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|title= Vistagan collirio (Levobunololo)
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|description= Il VISTAGAN è indicato per il controllo della pressione oculare nei pazienti con glaucoma cronico ad angolo aperto e nei pazienti con [[ipertensione]] oculare. E’ anche indicato come terapia combinata, nei pazienti con angolo stretto.
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==1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE==

VISTAGAN 5 mg/ml collirio, soluzione

==2 COMPOSIZIONE==

[[:categoria:principi attivi|Principio attivo]]:

1 ml di VISTAGAN 5 mg/ml contiene [[levobunololo]] cloridrato 5 mg

''Eccipienti:''

Contiene [[benzalconio]] cloruro 0,05 mg/ml

Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere il foglio illustrativo.

==3 FORMA FARMACEUTICA==

Collirio, soluzione.

Soluzione limpida, incolore o leggermente gialla.

==4.1 INDICAZIONI==

Il VISTAGAN è indicato per il controllo della pressione oculare nei pazienti con [[glaucoma]] cronico ad angolo aperto e nei pazienti con [[ipertensione]] oculare. E’ anche indicato come terapia combinata, nei pazienti con angolo stretto.

==4.2 POSOLOGIA==

'''Adulti (inclusi i pazienti anziani)'''

Instillare nel sacco congiuntivale dell'occhio(i) affetto(i) 1 goccia di VISTAGAN una o due volte al dì o secondo prescrizione medica.

'''Bambini'''

L’uso di VISTAGAN non è raccomandato nei bambini a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e efficacia.

Se necessario, VISTAGAN può essere usato con altri farmaci utilizzati per ridurre la pressione endooculare. L’uso associato di due [[betabloccanti]] adrenergici topici non è raccomandato (vedere paragrafo 4.4).

La pressione endooculare deve essere misurata dopo circa quattro settimane dall’inizio del trattamento con VISTAGAN in quanto la normalizzazione della pressione oculare può impiegare poche settimane.

Come con qualsiasi collirio, per ridurre il possibile assorbimento sistemico, si raccomanda di comprimere il sacco lacrimale al canthus mediale (occlusione puntale) o di chiudere le palpebre per due minuti. Ciò deve essere effettuato immediatamente dopo l’instillazione di ciascuna goccia e può comportare una riduzione degli effetti collaterali sistemici e un aumento dell’attività locale.

'''Passaggio del trattamento ad altro beta-bloccante'''

Quando si sta usando un altro beta-bloccante, il trattamento deve essere interrotto per un’intera giornata di terapia. Iniziare il trattamento con VISTAGAN il giorno successivo somministrando per via topica una goccia di VISTAGAN nel sacco congiuntivale nell’occhio(i) affetto(i) una o due volte al giorno.

Se VISTAGAN sostituisce una combinazione di prodotti anti-[[glaucoma]], deve essere eliminato solo un singolo prodotto alla volta.

'''Uso in caso di insufficienza renale ed epatica'''

Il [[levobunololo]] cloridrato non è stato studiato nei pazienti con insufficienza epatica o renale. E’, quindi, necessario procedere con cautela nel trattamento di questi pazienti (vedere paragrafo 4.4).

==4.3 CONTROINDICAZIONI==

Ipersensibilità al [[:categoria:principi attivi|principio attivo]] o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Malattie da iperattività delle vie aeree, inclusa [[asma]] bronchiale in atto o pregressa, [[broncopneumopatia cronica ostruttiva]] grave.

Bradicardia sinusale, sindrome del nodo del seno, blocco seno-atriale, blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado non controllato con un pacemaker.

[[Insufficienza cardiaca]] manifesta, shock cardiogeno.

==4.4 AVVERTENZE E PRECAUZIONI==

Come tutti gli altri farmaci oftalmici somministrati per via topica, il [[levobunololo]] è assorbito per via sistemica. A causa della componente beta-adrenergica, il [[levobunololo]], si possono manifestare gli stessi tipi di reazioni avverse cardiovascolari e polmonari ed altre reazioni avverse di quelle che si verificano con gli agenti bloccanti beta-adrenergici sistemici. L’incidenza di reazioni avverse sistemiche a seguito di somministrazione topica oftalmica è più bassa di quelle verificatesi dopo somministrazione sistemica. Per ridurre l’assorbimento sistemico, vedere 4.2.

''Patologie cardiache:''

I pazienti con patologie cardiovascolari (per es. coronaropatie, [[angina]] di Prinzmetal e insufficienza cardiaca) e in terapia ipotensiva con [[betabloccanti]] devono essere valutati criticamente e deve essere considerata la terapia con altri principi attivi. I pazienti con malattie cardiovascolari devono essere monitorati per segni di peggioramento di queste patologie o delle reazioni avverse.

A causa del suo effetto negativo sul tempo di conduzione, i [[betabloccanti]] devono essere somministrati con cautela a pazienti con blocco cardiaco di primo grado.

''Patologie vascolari:''

I pazienti con disturbi/disordini circolatori periferici severi (come forme avanzate del fenomeno di Raynaud o della sindrome di Raynaud) devono essere trattati con cautela.

''Patologie respiratorie:''

In seguito alla somministrazione di alcuni [[betabloccanti]] oftalmici, sono state segnalate reazioni respiratorie, incluso decesso per broncospasmo nei pazienti [[asma]]tici.

VISTAGAN deve essere usato con cautela, in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva lieve/moderata ([[BPCO]]) e solo se il potenziale beneficio supera il rischio potenziale.

''Ipoglicemia/[[diabete]]:''

I medicinali che inducono un blocco beta-adrenergico devono essere somministrati con cautela nei pazienti soggetti a ipoglicemia spontanea e nei pazienti con [[diabete]] instabile, dal momento che i [[betabloccanti]] possono mascherare i segni e i sintomi dell’ipoglicemia acuta.

''[[Ipertiroidismo]]:''

I [[betabloccanti]] potrebbero anche mascherare i segni di [[ipertiroidismo]].

''Patologie dell’occhio:''

I β-bloccanti oftalmici potrebbero indurre secchezza degli occhi. I pazienti con patologie corneali devono essere trattati con cautela.

''Altri agenti [[betabloccanti]]:''

L’effetto sulla pressione intraoculare o gli effetti noti dei [[betabloccanti]] sistemici possono essere potenziati quando il [[levobunololo]] è somministrato a pazienti già in trattamento con un beta-bloccante sistemico. La risposta di questi pazienti deve essere esaminata attentamente.

L’uso di due agenti [[betabloccanti]] adrenergici topici non è raccomandato (vedere paragrafo 4.5).

''Reazioni anafilattiche:''

Durante il trattamento con i [[betabloccanti]], i pazienti con anamnesi positiva di atopia o di gravi reazioni anafilattiche causate da allergeni di varia natura, possono essere più responsivi allo stimolo ripetuto con tali allergeni e non rispondere alla dose di [[adrenalina]] usata di solito per il trattamento di reazioni anafilattiche.

''Distacco della coroide:''

E’ stato riportato il distacco della coroide a seguito di terapie che riducono la produzione di umor acqueo (es. [[timololo]], [[acetazolamide]]), dopo procedure di filtrazione.

''Anestesia chirurgica:''

Le preparazioni oftalmiche a base di β-bloccanti possono bloccare gli effetti β-agonisti sistemici, per esempio dell’[[adrenalina]]. L’anestesista deve essere informato se il paziente è in trattamento con [[levobunololo]].

Nei pazienti con [[glaucoma]] ad angolo chiuso, l’obiettivo immediato del trattamento è di riaprire l’angolo. Ciò richiede di restringere la pupilla con un miotico. VISTAGAN ha poco effetto o nessuno sulla pupilla. Quando VISTAGAN è usato per ridurre la pressione endooculare elevata nel [[glaucoma]] ad angolo chiuso, il prodotto deve essere utilizzato con un miotico e non da solo.

Il trattamento con [[levobunololo]] è stato associato a pronunciata [[ipotensione]] nei pazienti con grave insufficienza renale in dialisi.

VISTAGAN deve essere usato con cautela nei pazienti affetti da acidosi metabolica e fecromocitoma non trattato.

Come nel caso dei [[betabloccanti]] sistemici, qualora fosse necessario interrompere il trattamento nei pazienti coronaropatici, lo si deve fare gradualmente per evitare i disturbi del ritmo, l’infarto del miocardio o la morte improvvisa.

Sono stati riportati rash cutanei e/o secchezza dell’occhio associati all’uso di [[betabloccanti]]. L’incidenza è bassa ed i sintomi sono cessati con la sospensione dei [[betabloccanti]]. L’interruzione dell’uso di [[betabloccanti]] deve essere considerata se tali sintomi si presentano ma la sospensione del trattamento deve essere graduale.

''Eccipienti:''

Il conservante presente in VISTAGAN, il [[benzalconio]] cloruro, può causare irritazione oculare.

Le lenti a contatto devono essere tolte prima dell’instillazione e possono essere nuovamente applicate dopo almeno 15 minuti.

E’ noto che il [[benzalconio]] cloruro può opacizzare le lenti a contatto morbide. Evitare il contatto con le lenti a contatto morbide.

Gli atleti devono essere a conoscenza che VISTAGAN contiene [[levobunololo]] che può indurre ad un risultato positivo nei controlli anti-doping.

==4.5 INTERAZIONI==

Non sono stati effettuati studi di interazione specifici con [[levobunololo]].

Sebbene non siano stati condotti studi specifici relativi alle interazioni con VISTAGAN, bisogna tenere presente la possibilità di effetti additivi o di potenziamento quando somministrato in associazione a sostanze che deprimono il SNC (alcool, [[barbiturici]], oppiacei, sedativi o [[anestetici]]).

Deve essere prestata attenzione ed i pazienti devono essere monitorati quando VISTAGAN è utilizzato in concomitanza con agenti orali bloccanti beta-adrenergici a causa del potenziale effetto additivo sul beta-blocco sistemico, sulla pressione sistemica e sulla pressione intraoculare.

Esiste la possibilità di ottenere effetti additivi, quali [[ipotensione]] e/o bradicardia marcata quando la soluzione di [[betabloccanti]] è somministrata contemporaneamente a [[calcio antagonisti]] orali, agenti adrenergici [[betabloccanti]], [[antiaritmici]] (incluso [[amiodarone]]), [[glicosidi digitalici]], [[parasimpaticomimetici]], guanetidina.

Un aumentato effetto ipotensivo è osservato quando i beta- bloccanti sono somministrati con baclofen. Poiché un assorbimento sistemico si può verificare a seguito di utilizzo di beta- bloccanti topici, è necessario un regolare controllo della pressione sanguigna.

Occasionalmente è stata riportata [[midriasi]] risultante dall’uso concomitante di [[betabloccanti]] oftalmici e [[adrenalina]] (epinefrina).

I [[betabloccanti]] possono potenziare l’effetto ipoglicemizzante degli [[Ipoglicemizzanti|antidiabetici]] e mascherare i segni e i sintomi di ipoglicemia (vedere paragrafo 4.4).

Durante l’assunzione dei [[betabloccanti]] può essere potenziata la reazione ipertensiva causata dalla sospensione improvvisa della [[clonidina]].

L’uso di un beta-bloccante in concomitanza con farmaci [[anestetici]] può attenuare la [[tachicardia]] compensativa ed aumentare il rischio di [[ipotensione]] (vedere paragrafo 4.4); pertanto, l’anestesista deve essere informato se il paziente è in trattamento con VISTAGAN.

Si raccomanda cautela in caso di trattamento con VISTAGAN insieme a mezzi di contrasto a base di iodio o con [[lidocaina]] somministrata per via endovenosa.

La [[cimetidina]] può aumentare la concentrazione del [[levobunololo]] nel plasma.

Non sono disponibili dati sul livello di catecolamine in circolazione dopo somministrazione di VISTAGAN. Si raccomanda, tuttavia, cautela nei pazienti che assumono farmaci che possono alterare il metabolismo e la captazione delle amine circolanti come [[clorpromazina]], [[metilfenidato]], reserpina a causa dei possibili effetti additivi di [[ipotensione]] e/o marcata bradicardia, che possono determinare vertigine, sincope o [[ipotensione]] posturale.

Anche se non sono stati condotti studi specifici sulle interazioni farmacologiche di VISTAGAN, va tenuto conto della possibilità conosciuta di un effetto additivo di riduzione della PIO con prostamidi, prostaglandine, alfa-agonisti, inibitori dell’anidrasi carbonica e [[pilocarpina]].

==4.6 GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO==

''[[Gravidanza]]''

Non ci sono dati adeguati sull’uso di [[levobunololo]] nelle donne in [[gravidanza]]. Il [[levobunololo]] non deve essere utilizzato durante la [[gravidanza]] a meno di una evidente necessità. Per ridurre l’assorbimento sistemico, vedere 4.2.

Studi epidemiologici non hanno rilevato effetti di malformazione ma hanno mostrato un rischio di rallentamento della crescita intrauterina quando i [[betabloccanti]] venivano somministrati per via orale. Inoltre, nel neonato sono stati osservati segni e sintomi di beta- blocco (es. bradicardia, [[ipotensione]], problemi respiratori e ipoglicemia) quando i beta- bloccanti venivano somministrati alla madre fino al parto. Se si somministra VISTAGAN fino al parto, il neonato deve essere monitorato accuratamente durante i primi giorni di vita. Gli studi condotti sugli animali trattati con il [[levobunololo]] hanno mostrato una tossicità riproduttiva a dosi significativamente più alte di quelle impiegate nella pratica clinica.

''Allattamento''

I [[betabloccanti]] sono escreti nel latte materno. Tuttavia, alle dosi terapeutiche di [[levobunololo]] in collirio, è improbabile che nel latte materno siano presenti quantità sufficienti a produrre sintomi clinici dell'azione beta-bloccante nel neonato. Per ridurre l'assorbimento sistemico, vedere 4.2.

Comunque, se il trattamento con [[levobunololo]] durante l’allattamento è ritenuto necessario per il bene della madre, deve essere presa in considerazione la cessazione dell’allattamento al seno.

== 4.7 EFFETTI SUL GUIDARE/USARE MACCHINARI ==

VISTAGAN altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. VISTAGAN può causare transitorio appannamento visivo, fatica e/o sonnolenza che può influenzare la capacità di guidare o manovrare macchinari. Il paziente deve attendere fino a quando questi sintomi non siano del tutto passati prima di guidare o utilizzare macchinari.

==4.8 EFFETTI INDESIDERATI==

Come altri farmaci oftalmici per uso topico, il [[levobunololo]] viene assorbito nella circolazione sistemica. Ciò può causare effetti indesiderati simili a quelli osservati con i [[betabloccanti]] sistemici.

L’incidenza di reazioni avverse sistemiche dopo la somministrazione di medicinali oftalmici per uso topico è inferiore rispetto a quella di reazioni conseguenti alla somministrazione sistemica.

Gli effetti indesiderati riportati includono reazioni osservate per tutta la classe dei beta- bloccanti oftalmici.

All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità. Le seguenti terminologie sono state impiegate con lo scopo di classificare la comparsa degli effetti indesiderati: Molto comune (≥1/10); Comune (≥1/100 a

<1/10); Non Comune (≥1/1000 a <1/100); Raro (≥1/10000 a <1/1000); Molto Raro (<1/10000), non noto (non può essere valutato dai dati disponibili). Le reazioni avverse sono state osservate con [[levobunololo]] nel corso di studi clinici o durante l’esperienza post-marketing.

'''Disturbi psichiatrici'''

Non noto: [[depressione]].

'''Patologie del sistema nervoso'''

Non noto: [[atassia]], confusione, [[vertigini]], sonnolenza, letargia, [[cefalea]].

'''Patologie oculari'''

Molto comune: irritazione oculare, irritazione congiuntivale.

Comune: blefarite, [[congiuntivite]].

Non noto: riduzione del riflesso corneale, iridociclite, cheratite, disturbi visivi, [[prurito]] oculare/palpebrale, [[edema]] oculare/palpebrale, secrezione oculare, aumentata lacrimazione, secchezza oculare.

'''Patologie cardiache'''

Non noto: sincope, bradicardia, blocco atrioventricolare, palpitazioni.

'''Patologie vascolari'''

Non noto: [[ipotensione]].

'''Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche'''

Non noto: [[asma]], dispnea, irritazione della gola, fastidio nasale.

'''Patologie gastrointestinali'''

Non noto: [[nausea]].

'''Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo'''

Non noto: [[orticaria]], [[dermatite]], rash, eritema, esfoliazione cutanea, cheratosi lichenoide, [[prurito]].

'''Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione'''

Non noto: [[edema]] facciale, affaticamento.

Le reazioni avverse aggiuntive elencate nella seguente tabella sono state osservate con beta- bloccanti oftalmici e potrebbero potenzialmente presentarsi anche con VISTAGAN:

'''Disturbi del sistema immunitario'''

Reazioni allergiche sistemiche inclusi [[angioedema]], [[orticaria]], rash localizzato e generalizzato, [[prurito]], reazioni anafilattiche.

'''Disturbi del metabolismo e della nutrizione'''

Ipoglicemia.

'''Disturbi psichiatrici'''

[[Insonnia]], [[depressione]], incubi, perdita di memoria.

'''Patologie del sistema nervoso'''

Sincope, accidente cerebrovascolare, ischemia cerebrale, peggioramento dei segni e dei sintomi della miastenia grave, capogiro, parestesia, [[emicrania]].

'''Patologie dell’occhio'''

Segni e sintomi di irritazione oculare (es. bruciore, sensazione di puntura, lacrimazione, rossore), blefarite, cheratite, visione offuscata e distacco della coroide a seguito di chirurgia filtrante (vedere 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego), ridotta sensibilità corneale, secchezza degli occhi, erosione corneale, ptosi, diplopia.

'''Patologie cardiache'''

Bradicardia, dolore toracico, palpitazioni, [[edema]], [[aritmia]], insufficienza cardiaca congestizia, blocco atrioventricolare, arresto cardiaco, [[insufficienza cardiaca]].

'''Patologie vascolari'''

[[Ipotensione]], fenomeno di Raynaud, sensazione di freddo alle estremità.

'''Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche'''

Broncospasmo (prevalentemente in pazienti con broncospasmo preesistente), dispnea, [[tosse]].

'''Patologie gastrointestinali'''

Disgeusia, [[nausea]], dispepsia, [[diarrea]], secchezza delle fauci, dolore addominale, [[vomito]].

'''Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo'''

[[Alopecia]], eruzione [[psoriasi]]forme o esacerbazione della [[psoriasi]], rash cutaneo.

'''Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo'''

Mialgia.

'''Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella'''

Disfunzione sessuale, riduzione della libido.

'''Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione'''

Astenia/affaticamento.

==4.9 SOVRADOSAGGIO==

Non sono stati riportati casi di sovradosaggio nell’uomo con VISTAGAN ed è improbabile che si verifichi per via oculare. Se dovesse verificarsi un sovradosaggio oculare accidentale, lavare l’occhio(i) con acqua o normale salina.

Se accidentalmente ingerito, si possono avere sintomi sistemici e si dovrebbe intervenire per ridurre l’assorbimento. I sintomi associati con il sovradosaggio sistemico sono per lo più bradicardia, [[ipotensione]], broncospasmo e blocco cardiaco. Deve essere quindi instaurata una terapia per il sovradosaggio dei farmaci beta-adrenergici, come la somministrazione endovenosa di [[atropina]] solfato 0,25 a 2 mg per indurre il blocco vagale.

La terapia convenzionale per l’[[ipotensione]], broncospasmo, blocco del cuore e infarto cardiaco può essere necessaria.

'''DATA DI REVISIONE DEL TESTO:''' Dicembre 2012
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