Acetilcisteina
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Le informazioni qui riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze. |
| Caratteristica | Informazioni |
|---|---|
| Principio attivo | Acetilcisteina (N-acetilcisteina, NAC) |
| Classe farmacologica | Mucolitici; antidoti; precursori del glutatione |
| Principali specialità | Fluimucil mucolitico, Fluimucil 600mg, Fluimucil (aerosol / iniettabile), Solmucol, Brunac |
| Indicazioni autorizzate in Italia | Ipersecrezione bronchiale densa e viscosa; intossicazione da paracetamolo per le formulazioni autorizzate; ulteriori indicazioni specifiche per alcune formulazioni |
| Meccanismo d'azione | Rottura dei legami disolfuro delle mucoproteine; precursore del glutatione e azione antiossidante |
| Forme farmaceutiche | Compresse effervescenti e orosolubili, granulato, sciroppo, soluzione da nebulizzare, soluzione iniettabile, collirio per specifiche indicazioni |
| Dosaggio | Generalmente 200 mg 2–3 volte al giorno oppure 600 mg una volta al giorno negli adulti per alcune formulazioni mucolitiche; regimi differenti per altre indicazioni |
| Emivita | Circa 5–6 ore per l'acetilcisteina totale, con variabilità secondo la via di somministrazione e il metodo di misurazione |
| Effetti indesiderati comuni | Nausea, vomito, diarrea, dolore addominale e, per via inalatoria, tosse e irritazione delle vie respiratorie |
| Rischi principali | Broncospasmo, reazioni anafilattoidi soprattutto per via endovenosa, ipotensione e fluidificazione eccessiva delle secrezioni in pazienti con espettorazione inefficace |
| Regime di fornitura | Dipende dalla specialità e dalla formulazione; alcune preparazioni mucolitiche sono acquistabili senza ricetta, altre richiedono prescrizione |
Indice
SPECIALITÀ[modifica]
ACETILCISTEINA PER USO ORALE
- Fluimucil mucolitico
- Granulato per soluzione orale da 100 mg e 200 mg.
- Compresse orosolubili da 200 mg.
- Sciroppo da 100 mg/5 ml.
- Fluimucil 600mg
- Compresse effervescenti da 600 mg.
- Granulato per soluzione orale da 600 mg.
- Sciroppo da 600 mg/15 ml, secondo la presentazione autorizzata.
- Solmucol
- Granulato per soluzione orale da 200 mg, 400 mg e 600 mg, secondo le presentazioni autorizzate.
- Solmucol mucolitico
- Granulato e compresse orosolubili da 100 mg e 200 mg; sciroppo da 100 mg/5 ml, secondo le presentazioni autorizzate.
- Acetilcisteina EG
- Compresse effervescenti e altre formulazioni orali secondo le confezioni autorizzate.
- Acetilcisteina Pensa
- Formulazioni orali secondo le confezioni autorizzate.
- Acetilcisteina Ratiopharm
- Formulazioni orali secondo le confezioni autorizzate.
- Acetilcisteina DOC
- Formulazioni orali, comprese compresse effervescenti da 600 mg secondo le confezioni autorizzate.
- Bisolmonus
- Formulazioni mucolitiche orali secondo la presentazione autorizzata.
ACETILCISTEINA PER USO INALATORIO E PARENTERALE
- Fluimucil (aerosol / iniettabile)
- Soluzione iniettabile e per nebulizzatore da 300 mg/3 ml.
- Acetilcisteina EG
- Soluzione iniettabile e da nebulizzare da 300 mg/3 ml, secondo la presentazione autorizzata.
ACETILCISTEINA PER USO OFTALMICO
- Brunac
- Collirio a base di acetilcisteina, con concentrazione da verificare in base alla specifica presentazione.
- Tirocular
- Collirio a base di acetilcisteina, secondo la presentazione autorizzata.
Le specialità, i dosaggi, le confezioni e il regime di fornitura possono variare. Prima della pubblicazione o della dispensazione è necessario verificare le singole presentazioni nella banca dati AIFA. Le formulazioni orali mucolitiche, le soluzioni per nebulizzazione, le preparazioni iniettabili e i colliri non sono intercambiabili e devono essere impiegati esclusivamente secondo le rispettive indicazioni autorizzate.
STRUTTURA[modifica]
MECCANISMO D'AZIONE[modifica]
L'acetilcisteina possiede attività mucolitica e svolge un ruolo di precursore nella sintesi del glutatione. L'importanza clinica dei due meccanismi varia in funzione dell'indicazione e della via di somministrazione.
Azione mucolitica
Il gruppo sulfidrilico libero (-SH) dell'acetilcisteina reagisce con i legami disolfuro presenti nelle mucoproteine del muco. La depolimerizzazione di queste strutture riduce la viscosità delle secrezioni bronchiali e ne facilita la mobilizzazione e l'espettorazione.
L'effetto può essere utile nelle affezioni respiratorie caratterizzate da secrezioni particolarmente dense. La fluidificazione del muco può tuttavia aumentarne temporaneamente il volume: nei pazienti che non riescono a tossire efficacemente o a eliminare le secrezioni può verificarsi ristagno bronchiale.
Azione antiossidante e glutatione
L'acetilcisteina viene deacetilata a cisteina, aminoacido necessario per la sintesi del glutatione, uno dei principali sistemi intracellulari di difesa contro lo stress ossidativo.
L'acetilcisteina può inoltre reagire direttamente con alcune specie ossidanti attraverso il gruppo tiolico. La plausibilità biologica di questi meccanismi non implica tuttavia che l'assunzione di NAC come integratore produca benefici clinici dimostrati in tutte le condizioni associate allo stress ossidativo.
Antidoto nell'intossicazione da paracetamolo
Una parte del paracetamolo viene metabolizzata attraverso il citocromo P450 a N-acetil-p-benzochinone immina (NAPQI), un metabolita reattivo normalmente neutralizzato dal glutatione epatico.
In caso di sovradosaggio, la produzione di NAPQI può superare la capacità di detossificazione del fegato e determinare danno epatocellulare. L'acetilcisteina favorisce il ripristino delle riserve di glutatione e contribuisce alla detossificazione del metabolita reattivo. Può esercitare anche ulteriori effetti protettivi, soprattutto quando la terapia viene iniziata precocemente.
L'acetilcisteina è un antidoto essenziale nel sovradosaggio da paracetamolo, ma il trattamento deve essere avviato tempestivamente in ambiente sanitario e non deve essere ritardato in attesa della comparsa dei sintomi.
INDICAZIONI[modifica]
Le indicazioni dipendono dalla formulazione e dal relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto.
Affezioni respiratorie con ipersecrezione densa e viscosa
Le formulazioni mucolitiche orali e inalatorie sono utilizzate nelle condizioni respiratorie caratterizzate da secrezioni dense e difficili da espellere, tra cui:
- Bronchite acuta.
- Bronchite cronica e sue riacutizzazioni.
- Enfisema polmonare.
- Fibrosi cistica o mucoviscidosi.
- Bronchiectasie.
Non tutte le formulazioni riportano necessariamente l'intero elenco di indicazioni. L'acetilcisteina non è un antibiotico e non cura direttamente la causa infettiva di una bronchite.
Intossicazione da paracetamolo
Le formulazioni autorizzate per uso antidotico sono utilizzate nel trattamento dell'intossicazione accidentale o intenzionale da paracetamolo.
La terapia può essere somministrata per via endovenosa oppure, quando previsto e appropriato, per via orale. La scelta dipende dal quadro clinico, dal tempo trascorso dall'ingestione, dalla tollerabilità gastrointestinale e dai protocolli ospedalieri.
Il trattamento è un'emergenza medica. In caso di sospetto sovradosaggio occorre contattare immediatamente i servizi di emergenza o un Centro Antiveleni, anche se il paziente è inizialmente asintomatico.
Uropatia da ifosfamide e ciclofosfamide
Alcune formulazioni riportano l'impiego nel trattamento preventivo o di supporto dell'uropatia associata a ifosfamide e ciclofosfamide. Questa indicazione deve essere verificata nel RCP della specifica specialità e non deve essere generalizzata a tutte le preparazioni di acetilcisteina.
Indicazioni oftalmiche
Alcune preparazioni oftalmiche a base di acetilcisteina sono utilizzate in specifiche patologie della superficie oculare, comprese condizioni caratterizzate da alterazioni del film lacrimale o da anomalie delle secrezioni corneali. Le indicazioni dipendono dalla formulazione e devono essere confermate nel relativo RCP.
Impieghi non autorizzati o sperimentali
L'acetilcisteina viene studiata o utilizzata in alcuni contesti clinici al di fuori delle indicazioni autorizzate, per esempio in determinate condizioni psichiatriche, neurologiche, metaboliche o caratterizzate da stress ossidativo. Questi impieghi non devono essere considerati equivalenti alle indicazioni approvate: le prove di efficacia sono variabili e spesso insufficienti per raccomandare l'uso routinario.
CONTROINDICAZIONI[modifica]
La controindicazione principale è l'ipersensibilità all'acetilcisteina o a uno degli eccipienti della specifica formulazione.
Ulteriori limitazioni dipendono dalla forma farmaceutica:
- Bambini sotto i 2 anni: le formulazioni mucolitiche sono generalmente controindicate in questa fascia d'età, salvo le specifiche indicazioni antidotiche previste dal RCP, perché l'aumento e la fluidificazione delle secrezioni possono favorire un'ostruzione bronchiale.
- Asma bronchiale: non costituisce sempre una controindicazione assoluta, ma richiede cautela e sorveglianza per il rischio di broncospasmo, soprattutto con la somministrazione inalatoria.
- Ulcera peptica: nei pazienti con anamnesi di ulcera gastrica o duodenale è necessaria cautela, soprattutto in presenza di sintomi gastrointestinali attivi.
- Fenilchetonuria: alcune formulazioni contengono aspartame, fonte di fenilalanina, e possono essere controindicate o inadatte nei pazienti affetti.
- Intolleranze ereditarie agli zuccheri: le formulazioni contenenti saccarosio, sorbitolo o altri eccipienti richiedono attenzione nei pazienti con specifici disturbi del metabolismo degli zuccheri.
- Gravidanza e allattamento: l'impiego deve essere valutato dal medico in base alla formulazione, all'indicazione e al rapporto beneficio-rischio.
Le controindicazioni specifiche devono essere verificate nel foglio illustrativo e nel RCP aggiornato della specialità utilizzata.
POSOLOGIA[modifica]
La dose dipende dall'indicazione, dall'età e dalla formulazione. I dosaggi riportati di seguito sono orientativi e non sostituiscono le istruzioni del RCP della singola specialità.
Uso orale come mucolitico negli adulti
Per le formulazioni orali a rilascio immediato:
- 200 mg: una dose 2–3 volte al giorno, per un totale di 400–600 mg/die, secondo il prodotto.
- 600 mg: una dose al giorno, generalmente preferibilmente la sera, per le formulazioni autorizzate a questo dosaggio.
La durata del trattamento nelle forme acute è generalmente di 5–10 giorni. Nelle patologie croniche, l'eventuale prosecuzione per periodi più lunghi deve essere decisa dal medico.
Non superare la dose massima giornaliera indicata nel foglio illustrativo. Le formulazioni da 600 mg non devono essere somministrate secondo gli schemi previsti per le preparazioni da 100 o 200 mg senza verificare la posologia specifica.
Uso orale come mucolitico nei bambini
Per alcune formulazioni autorizzate nei bambini sopra i 2 anni:
- 100 mg: una dose 2–4 volte al giorno, secondo l'età e il RCP.
- 200 mg: una dose 2–3 volte al giorno, soltanto nelle fasce d'età e nelle indicazioni previste dalla specifica formulazione.
Le formulazioni da 600 mg sono generalmente destinate agli adulti e non devono essere impiegate nei bambini senza una specifica autorizzazione e indicazione clinica.
Nei bambini sotto i 2 anni le formulazioni mucolitiche sono generalmente controindicate, poiché l'aumento del volume delle secrezioni può provocare ostruzione bronchiale.
Uso inalatorio
Per alcune soluzioni autorizzate per nebulizzazione, la posologia comunemente riportata è:
- Adulti: una fiala da 300 mg/3 ml una o due volte al giorno.
- Bambini: per alcune formulazioni può essere prevista mezza fiala una o due volte al giorno, secondo età e RCP.
La dose deve essere verificata nel foglio illustrativo del prodotto specifico. Non tutte le soluzioni iniettabili sono automaticamente utilizzabili per aerosol e non si devono mescolare altri medicinali nella camera di nebulizzazione senza averne verificato la compatibilità.
Durante l'inalazione possono comparire tosse, irritazione delle vie respiratorie o broncospasmo. Nei pazienti asmatici è necessaria particolare cautela.
Uso endovenoso come antidoto nel sovradosaggio da paracetamolo
Il trattamento deve essere eseguito in ambiente sanitario, con monitoraggio clinico e laboratoristico.
Uno schema endovenoso comunemente utilizzato prevede una dose complessiva di 300 mg/kg distribuita in tre infusioni:
- Prima infusione: 150 mg/kg in circa un'ora.
- Seconda infusione: 50 mg/kg nelle successive 4 ore.
- Terza infusione: 100 mg/kg nelle successive 16 ore.
Il volume di diluizione deve essere adattato al peso corporeo e alle condizioni cliniche, soprattutto nei bambini e nei pazienti con restrizioni dei liquidi. In base ai risultati degli esami, alla concentrazione di paracetamolo, alla funzionalità epatica e al tempo trascorso dall'ingestione, il trattamento può richiedere una durata maggiore rispetto alle 21 ore iniziali.
Lo schema può variare in funzione del protocollo ospedaliero e della formulazione utilizzata. Non è appropriato tentare il trattamento autonomamente a domicilio.
Uso orale come antidoto nel sovradosaggio da paracetamolo
Quando previsto dal RCP e scelto dal centro sanitario, uno schema tradizionale prevede:
- Dose iniziale: 140 mg/kg.
- Dosi successive: 70 mg/kg ogni 4 ore per 17 somministrazioni.
La durata e la necessità di proseguire il trattamento devono essere stabilite sulla base della valutazione tossicologica e dei parametri clinici e laboratoristici. La via endovenosa può essere preferita in presenza di vomito persistente, alterazione dello stato di coscienza o altre condizioni che rendano inaffidabile la somministrazione orale.
Uropatia da ifosfamide e ciclofosfamide
Per alcune formulazioni sono riportati schemi specifici di somministrazione orale in associazione ai protocolli chemioterapici. La dose e i tempi devono essere stabiliti dall'oncologo e verificati nel RCP, poiché non sono trasferibili automaticamente a tutte le specialità.
Insufficienza renale ed epatica
Non è generalmente previsto un aggiustamento posologico standard per tutte le formulazioni mucolitiche orali, ma nei pazienti con insufficienza renale o epatica grave è opportuna una valutazione individuale. Per l'uso antidotico, la gestione della dose e della durata dipende soprattutto dalla gravità dell'intossicazione e dai parametri clinici e laboratoristici.
Dose dimenticata e sovradosaggio
- Se si dimentica una dose mucolitica, assumerla quando ci si ricorda, salvo che sia quasi il momento della dose successiva. Non raddoppiare la dose.
- L'assunzione orale eccessiva può provocare nausea, vomito, diarrea e dolore addominale.
- Le reazioni da sovradosaggio delle formulazioni endovenose possono comprendere reazioni anafilattoidi, ipotensione e disturbi della coagulazione. La gestione è ospedaliera e prevede l'interruzione o la modifica dell'infusione e il trattamento sintomatico.
EMIVITA[modifica]
L'emivita plasmatica dell'acetilcisteina totale è generalmente riportata nell'ordine di circa 5–6 ore, con variabilità in funzione della via di somministrazione, del metabolismo e del metodo di misurazione.
Dopo somministrazione orale, la biodisponibilità sistemica della molecola immodificata è relativamente bassa a causa del metabolismo di primo passaggio. L'acetilcisteina viene rapidamente metabolizzata a cisteina e ad altri composti contenenti zolfo, che entrano in diverse vie metaboliche fisiologiche.
L'eliminazione avviene attraverso vie metaboliche e renali. L'emivita plasmatica non descrive completamente la durata dell'effetto mucolitico né quella dell'azione antidotica, che dipendono dal contesto clinico e dalla via di somministrazione.
Nel sovradosaggio da paracetamolo, l'efficacia dell'acetilcisteina è strettamente legata alla tempestività del trattamento e alla risposta clinica, non soltanto alla sua emivita.
AVVERTENZE[modifica]
Rischio di broncospasmo
L'acetilcisteina inalatoria può provocare broncospasmo, soprattutto nei pazienti con asma bronchiale o iperreattività bronchiale. In presenza di difficoltà respiratoria, respiro sibilante o peggioramento improvviso della dispnea, interrompere la somministrazione e richiedere una valutazione medica.
Aumento del volume delle secrezioni
La fluidificazione del muco può aumentarne il volume e facilitarne la mobilizzazione. Nei pazienti con riflesso della tosse debole, alterazioni neuromuscolari, ridotta coscienza o difficoltà a espettorare può verificarsi ristagno delle secrezioni.
In questi casi può essere necessario un supporto alla clearance bronchiale, come drenaggio posturale o aspirazione delle secrezioni, secondo la valutazione sanitaria.
Reazioni di ipersensibilità
Con la somministrazione sistemica, soprattutto endovenosa, possono verificarsi reazioni anafilattoidi caratterizzate da eruzione cutanea, prurito, angioedema, broncospasmo, ipotensione o sintomi respiratori. Non tutte queste reazioni sono necessariamente mediate da un meccanismo allergico IgE-dipendente.
La somministrazione endovenosa deve essere effettuata in ambiente in cui siano disponibili monitoraggio e trattamento delle reazioni acute.
Intossicazione da paracetamolo
Il sovradosaggio da paracetamolo può determinare danno epatico grave anche quando i sintomi iniziali sono lievi o assenti. L'acetilcisteina è tanto più efficace quanto prima viene iniziata, ma può essere indicata anche dopo le prime ore in base alla valutazione tossicologica.
Non attendere la comparsa di dolore addominale, vomito o ittero prima di chiedere assistenza. La valutazione deve comprendere, quando indicato, concentrazione plasmatica del paracetamolo, transaminasi, coagulazione e altri parametri clinici.
Ulcera peptica e disturbi gastrointestinali
Nei pazienti con anamnesi di ulcera peptica o sintomi gastrointestinali importanti è necessaria cautela. In caso di dolore gastrico persistente, vomito o altri sintomi significativi, rivalutare il trattamento con il medico.
Gravidanza e allattamento
L'impiego durante la gravidanza o l'allattamento deve essere valutato in base alla formulazione e all'indicazione. In caso di intossicazione da paracetamolo, il trattamento antidotico può essere essenziale e non deve essere ritardato per timori non supportati da una valutazione clinica.
Eccipienti
Alcune formulazioni contengono saccarosio, sorbitolo, aspartame o sodio. È opportuno controllare il foglio illustrativo nei pazienti con diabete, fenilchetonuria, intolleranza ereditaria al fruttosio, necessità di restrizione del sodio o altre condizioni che richiedano attenzione agli eccipienti.
Uso antiossidante prolungato
L'uso prolungato di NAC come integratore per finalità antiossidanti non deve essere considerato automaticamente sicuro o clinicamente utile soltanto sulla base del meccanismo biologico. La scelta della dose e della durata deve considerare l'indicazione, i farmaci concomitanti e la qualità delle evidenze disponibili.
INTERAZIONI[modifica]
Farmaci antitussivi
L'associazione con medicinali che sopprimono il riflesso della tosse, come alcuni sedativi della tosse, può favorire il ristagno delle secrezioni bronchiali. L'associazione deve essere evitata o valutata dal medico in base alla situazione clinica.
Nitroglicerina
La somministrazione concomitante di acetilcisteina e nitroglicerina può aumentare la vasodilatazione e determinare ipotensione, cefalea o altri effetti cardiovascolari. Se l'associazione è necessaria, è opportuno monitorare la pressione arteriosa e la tollerabilità.
Antibiotici
Alcuni studi in vitro hanno evidenziato possibili incompatibilità quando acetilcisteina e determinati antibiotici vengono mescolati direttamente. Questo dato non dimostra necessariamente una riduzione clinicamente rilevante dell'efficacia quando i medicinali sono assunti separatamente.
Per alcune formulazioni orali viene raccomandata, a scopo precauzionale, una distanza di almeno due ore dall'assunzione di antibiotici orali. Non mescolare acetilcisteina e antibiotici nella stessa soluzione per aerosol o nella stessa preparazione senza aver verificato la compatibilità.
Carbone attivo
Il carbone attivo può adsorbire l'acetilcisteina e ridurne l'assorbimento orale. Nel trattamento di un'intossicazione, la gestione della sequenza e dell'eventuale associazione deve essere affidata al centro tossicologico.
Farmaci che influenzano la coagulazione
Sono stati osservati in alcuni studi effetti dell'acetilcisteina sull'aggregazione piastrinica, ma il significato clinico non è completamente definito. Nei pazienti che assumono anticoagulanti o antiaggreganti, soprattutto in caso di trattamenti sistemici ad alte dosi, è opportuna una valutazione individuale.
Interferenze con esami di laboratorio
L'acetilcisteina può interferire con alcuni metodi analitici, inclusi determinati test colorimetrici per i salicilati e alcuni test per i chetoni urinari. Il laboratorio deve essere informato del trattamento quando l'interferenza è pertinente al metodo utilizzato.
EFFETTI COLLATERALI[modifica]
Il profilo di sicurezza dipende dalla dose e dalla via di somministrazione.
Effetti gastrointestinali
Effetti respiratori
- Tosse e irritazione delle vie respiratorie, soprattutto durante l'inalazione.
- Aumento della quantità di secrezioni bronchiali.
- Broncospasmo, soprattutto nei pazienti con asma o iperreattività bronchiale.
- Raramente, difficoltà respiratoria significativa.
Reazioni cutanee e di ipersensibilità
- Orticaria.
- Eruzione cutanea e prurito.
- Angioedema.
- Reazioni anafilattoidi, soprattutto con somministrazione endovenosa.
- Molto raramente, sono state segnalate reazioni cutanee gravi, comprese sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica. In caso di lesioni mucocutanee sospette, interrompere il farmaco e richiedere immediatamente una valutazione medica.
Effetti cardiovascolari e sistemici
- Ipotensione, soprattutto durante la somministrazione endovenosa.
- Tachicardia.
- Cefalea.
- Febbre e reazioni nel sito di infusione, secondo la formulazione.
Alterazioni ematologiche
Con la somministrazione sistemica sono state descritte alterazioni di alcuni parametri della coagulazione e riduzione dell'aggregazione piastrinica in studi sperimentali. Il significato clinico di questi effetti non è completamente definito.
Segnali d'allarme
Difficoltà respiratoria, broncospasmo importante, gonfiore del volto o della lingua, collasso, ipotensione marcata o comparsa di lesioni cutanee con interessamento delle mucose richiedono assistenza medica urgente.
CURIOSITÀ[modifica]
- NAC e glutatione: l'acetilcisteina è un precursore della cisteina, necessaria per la sintesi del glutatione. Questo meccanismo spiega una parte della sua azione antidotica e costituisce la base biologica di molti studi sui possibili effetti antiossidanti.
- Impiego come integratore antiossidante: la plausibilità biologica non dimostra, da sola, un beneficio clinico. Gli studi sulla NAC in condizioni come infiammazione cronica, patologie neuropsichiatriche, disturbi metabolici e altre condizioni associate allo stress ossidativo hanno prodotto risultati eterogenei. Per molte di queste indicazioni le prove sono insufficienti o non conclusive per raccomandare l'uso routinario.
- Dose mucolitica e dose antidotica: le dosi utilizzate come mucolitico, spesso 200–600 mg al giorno negli adulti, sono molto inferiori a quelle impiegate nel trattamento dell'intossicazione da paracetamolo, che vengono calcolate sul peso corporeo e gestite in ambiente sanitario.
- Odore sulfureo: il caratteristico odore simile allo zolfo è proprio della molecola e non indica necessariamente un'alterazione del medicinale.
- Fluidificazione del muco: l'aumento iniziale delle secrezioni non significa necessariamente peggioramento dell'infezione, ma può diventare problematico se il paziente non riesce a espettorare efficacemente.
