Claritromicina

Clicca su "►" per espandere: ►⇒ Antibiotici

Le informazioni qui riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze.

La claritromicina è un antibiotico appartenente alla classe dei Macrolidi, attivo contro diversi batteri Gram-positivi e alcuni microrganismi Gram-negativi e atipici. È impiegata nel trattamento di determinate infezioni delle vie respiratorie, della cute e dei tessuti molli, in alcune infezioni micobatteriche e, in associazione con altri medicinali, nell'eradicazione di Helicobacter pylori. È un potente inibitore del CYP3A4 e può aumentare significativamente l'esposizione a numerosi farmaci, con possibili conseguenze anche gravi. La prescrizione richiede quindi una valutazione delle resistenze batteriche, della funzionalità renale ed epatica e delle terapie concomitanti.

Caratteristica	Informazioni
Principio attivo	Claritromicina
Classe farmacologica	Antibiotico macrolide
Principali specialità	Klacid, Macladin, Veclam e medicinali equivalenti
Indicazioni autorizzate in Italia	Infezioni batteriche sensibili delle vie respiratorie, della cute e dei tessuti molli; alcune infezioni odontostomatologiche e micobatteriche; eradicazione di Helicobacter pylori in associazione
Meccanismo d'azione	Inibizione della sintesi proteica batterica attraverso il legame alla subunità ribosomiale 50S
Forme farmaceutiche	Compresse rivestite, compresse a rilascio modificato, granulato o polvere per sospensione orale, polvere per soluzione per infusione
Dosaggio	Generalmente 250–500 mg ogni 12 ore nell'adulto; la dose pediatrica è calcolata sul peso. Le dosi dipendono dall'infezione e dalla formulazione.
Emivita	Circa 3–7 ore per la claritromicina a rilascio immediato; può aumentare con dosi elevate e con formulazioni a rilascio modificato
Effetti indesiderati comuni	Alterazione del gusto, nausea, diarrea, dolore addominale e vomito
Rischi principali	Prolungamento del QT e aritmie, epatotossicità, diarrea da Clostridioides difficile, interazioni farmacologiche gravi
Regime di fornitura	Medicinale soggetto a prescrizione medica

SPECIALITÀ

CLARITROMICINA

• Claritromicina generico 12 compresse da 250 mg, 14 compresse da 500 mg

• Klacid
  • Compresse rivestite da 250 mg e 500 mg
  • Granulato per sospensione orale 125 mg/5 ml e 250 mg/5 ml
  • Granulato per sospensione orale in bustine da 250 mg e 500 mg
  • Compresse a rilascio modificato Klacid RM da 500 mg
  • Polvere e solvente per soluzione per infusione da 500 mg/10 ml

• Macladin
  • Compresse da 250 mg e 500 mg
  • Compresse a rilascio modificato da 500 mg
  • Granulato per sospensione orale 125 mg/5 ml e 250 mg/5 ml

• Veclam
  • Compresse da 250 mg e 500 mg
  • Compresse a rilascio modificato da 500 mg
  • Granulato per sospensione orale 125 mg/5 ml e 250 mg/5 ml

Le confezioni e le forme farmaceutiche effettivamente disponibili possono variare in base alla specialità e alla commercializzazione.

STRUTTURA

La claritromicina è un antibiotico macrolide semisintetico, strutturalmente correlato all'eritromicina. La molecola presenta un anello macrolidico a 14 atomi e una modifica chimica che ne migliora alcune proprietà farmacocinetiche rispetto al composto originario.

MECCANISMO D'AZIONE

La claritromicina inibisce la sintesi proteica batterica legandosi alla subunità ribosomiale 50S. Il legame interferisce con la traslocazione della catena peptidica durante la traduzione dell'RNA messaggero, ostacolando la produzione delle proteine necessarie alla crescita e alla replicazione del microrganismo.

L'effetto è prevalentemente batteriostatico, ma può diventare battericida nei confronti di alcuni microrganismi sensibili e in determinate condizioni di concentrazione.

La claritromicina presenta attività contro diversi batteri Gram-positivi, alcuni Gram-negativi e microrganismi atipici, tra cui Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella pneumophila. L'attività effettiva dipende dalla sensibilità del patogeno e dai livelli raggiunti nel sito d'infezione.

Il metabolita 14-idrossi-claritromicina possiede attività antibatterica e può contribuire all'effetto complessivo, con un'attività che varia a seconda del microrganismo.

La claritromicina inibisce inoltre in modo significativo il CYP3A4 e la glicoproteina P. Questa proprietà può aumentare le concentrazioni plasmatiche di numerosi medicinali assunti contemporaneamente ed è responsabile di alcune delle interazioni clinicamente più importanti.

INDICAZIONI

Le indicazioni autorizzate dipendono dalla specifica specialità, dalla formulazione e dall'età del paziente. Il trattamento deve essere scelto sulla base della probabilità di sensibilità del patogeno, delle linee guida applicabili e dei dati locali di resistenza.

Infezioni delle vie respiratorie

La claritromicina può essere indicata per il trattamento di infezioni batteriche sensibili, tra cui:

• Faringite e tonsillite batteriche in pazienti selezionati.
• Sinusite batterica.
• Bronchite batterica e riacutizzazioni di bronchite cronica quando il patogeno è sensibile.
• Polmonite acquisita in comunità, comprese alcune forme causate da microrganismi atipici.

Nelle infezioni respiratorie la scelta dell'antibiotico deve tenere conto della resistenza ai macrolidi. La claritromicina non è appropriata per ogni infezione delle vie respiratorie e non tratta le infezioni virali.

Infezioni della cute e dei tessuti molli

Può essere utilizzata per alcune infezioni batteriche della cute e dei tessuti molli sostenute da microrganismi sensibili, come determinate forme di impetigine, erisipela e follicolite. La resistenza dei patogeni cutanei ai macrolidi può essere rilevante; nei casi in cui sia possibile, la scelta deve essere guidata dalla valutazione clinica e dagli esami microbiologici.

Infezioni odontostomatologiche

Alcune formulazioni sono indicate per infezioni odontostomatologiche acute o croniche causate da batteri sensibili. La scelta deve considerare le raccomandazioni per le infezioni dentali e le alternative antibiotiche più appropriate.

Eradicazione di Helicobacter pylori

La claritromicina può essere utilizzata in associazione con altri medicinali per l'eradicazione di Helicobacter pylori, batterio associato a gastrite e ulcera peptica.

L'associazione deve essere scelta sulla base delle linee guida e della probabilità di resistenza alla claritromicina. Nei contesti in cui la resistenza è elevata o non è nota, i regimi contenenti claritromicina possono non essere appropriati come trattamento empirico. Non deve essere impiegata in monoterapia per questa indicazione.

Infezioni micobatteriche

Alcune formulazioni sono indicate nel trattamento di infezioni sostenute da micobatteri non tubercolari, tra cui Mycobacterium avium complex e, in casi selezionati, altre specie sensibili. Questi trattamenti richiedono supervisione specialistica e associazione con altri antimicrobici per ridurre il rischio di resistenza.

CONTROINDICAZIONI

La claritromicina è controindicata nei seguenti casi, secondo le condizioni riportate nelle schede tecniche delle specialità:

• Ipersensibilità alla claritromicina, ad altri antibiotici macrolidi o a uno degli eccipienti.
• Prolungamento congenito o acquisito dell'intervallo QT o anamnesi di aritmie ventricolari, compresa la torsione di punta.
• Ipokaliemia non corretta, per il rischio di prolungamento del QT.
• Grave insufficienza epatica associata a compromissione renale, secondo la scheda tecnica applicabile.
• Associazione con medicinali per i quali la co-somministrazione è controindicata a causa di interazioni gravi.

Tra le associazioni controindicate o da evitare secondo la specifica scheda tecnica rientrano:

• Simvastatina e lovastatina, per il rischio di miopatia e rabdomiolisi.
• Colchicina, in particolare nei pazienti con insufficienza renale o epatica e nelle situazioni in cui il rischio di tossicità è elevato.
• Ergotamina e diidroergotamina, per il rischio di ergotismo.
• Alcuni medicinali che prolungano il QT, compresi quelli specificamente elencati nella scheda tecnica.
• Ticagrelor, ivabradina e ranolazina, per le interazioni clinicamente rilevanti.
• Alcuni substrati del CYP3A4 con stretto indice terapeutico, quando la co-somministrazione è controindicata.

La claritromicina non deve essere utilizzata senza valutazione medica nei pazienti con gravi cardiopatie, bradicardia significativa, alterazioni degli elettroliti o terapie complesse che aumentano il rischio di aritmie.

POSOLOGIA

La posologia dipende dall'infezione, dalla gravità, dall'età, dalla formulazione e dalla funzionalità renale. I dosaggi riportati sono orientativi e non sostituiscono la prescrizione né la scheda tecnica della specifica specialità.

Adulti: infezioni comuni

Per molte infezioni batteriche sensibili, la dose abituale delle formulazioni a rilascio immediato è:

• 250 mg ogni 12 ore.
• Nelle infezioni più gravi, 500 mg ogni 12 ore, se previsto dalla scheda tecnica e indicato dal medico.
• Durata generalmente compresa tra 5 e 14 giorni, in funzione dell'infezione e della risposta clinica.

La durata non deve essere scelta autonomamente: alcune infezioni richiedono cicli più brevi, altre trattamenti più prolungati e specifici.

Formulazioni a rilascio modificato

Per alcune formulazioni a rilascio modificato, come Klacid RM 500 mg, il regime usuale negli adulti è una somministrazione giornaliera con il pasto. Nelle infezioni più gravi può essere prescritta una dose superiore, secondo la scheda tecnica.

Le compresse a rilascio modificato devono essere ingerite intere. Non devono essere frantumate o masticate, perché ciò può modificare il rilascio del principio attivo.

La formulazione a rilascio modificato non è adatta ai pazienti con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min quando non sia possibile ottenere la riduzione posologica richiesta.

Bambini

Per le sospensioni orali pediatriche, il dosaggio usuale è generalmente di 15 mg/kg al giorno, suddiviso in due somministrazioni, con un massimo per singola dose e una dose massima giornaliera definiti dalla scheda tecnica e dall'indicazione.

La durata abituale è spesso di 5–10 giorni, ma varia in base all'infezione. Il dosaggio deve essere calcolato sul peso corporeo e verificato con il medico o il farmacista.

Le compresse per adulti e le formulazioni a rilascio modificato non devono essere utilizzate nei bambini al di sotto dell'età prevista dalla rispettiva scheda tecnica. La sospensione deve essere ricostituita, conservata e dosata secondo le istruzioni del prodotto.

Eradicazione di Helicobacter pylori

La claritromicina può essere prescritta in associazione con un inibitore della pompa protonica e altri antibiotici. Gli schemi e la durata dipendono dalle linee guida, dalla storia terapeutica e dalla resistenza locale o documentata.

Un regime contenente claritromicina non deve essere scelto automaticamente se il paziente ha già ricevuto macrolidi o se la resistenza è probabile. Il trattamento deve essere combinato e completato secondo prescrizione.

Infezioni micobatteriche

Le infezioni micobatteriche richiedono dosaggi, associazioni e durate differenti rispetto alle infezioni comuni. La claritromicina viene generalmente associata ad altri antimicrobici e il trattamento è gestito dallo specialista. La monoterapia deve essere evitata perché favorisce l'insorgenza di resistenza.

Insufficienza renale

Quando la clearance della creatinina è inferiore a 30 ml/min, la dose usuale deve generalmente essere ridotta del 50%, con scelta della formulazione appropriata. Nei pazienti con insufficienza renale grave la durata e la dose devono essere rivalutate attentamente.

Le formulazioni a rilascio modificato che non consentono la riduzione necessaria non devono essere utilizzate quando la funzione renale richiede una dose inferiore a quella ottenibile con la formulazione.

Insufficienza epatica

La claritromicina deve essere usata con cautela in caso di compromissione epatica. In presenza di grave insufficienza epatica associata a insufficienza renale può essere controindicata. La comparsa di segni di danno epatico richiede una valutazione immediata.

Dose dimenticata e sovradosaggio

Se si dimentica una dose, assumerla quando ci si ricorda, salvo che sia quasi il momento della dose successiva. Non assumere una dose doppia per compensare.

Il sovradosaggio può provocare sintomi gastrointestinali e alterazioni sistemiche. In caso di assunzione eccessiva, soprattutto se associata ad altri medicinali, è necessaria una valutazione medica urgente.

EMIVITA

L'emivita della claritromicina varia in base alla dose e alla formulazione. Per le formulazioni a rilascio immediato è generalmente di alcune ore, con valori indicativi di circa 3–7 ore. Il metabolita attivo 14-idrossi-claritromicina presenta un'emivita propria.

Con dosi più elevate, insufficienza renale o formulazioni a rilascio modificato, la farmacocinetica può cambiare. La claritromicina è metabolizzata principalmente a livello epatico e una parte viene eliminata per via renale, anche come farmaco immodificato.

AVVERTENZE

Resistenza agli antibiotici

La claritromicina deve essere utilizzata solo quando esiste una ragionevole indicazione a un trattamento antibatterico. L'impiego inappropriato favorisce la selezione di batteri resistenti e può ridurre l'efficacia dei macrolidi in trattamenti successivi.

Nelle infezioni per le quali la resistenza è frequente, può essere necessario effettuare esami microbiologici o scegliere un antibiotico alternativo. L'antibiotico non deve essere utilizzato per trattare infezioni virali.

Prolungamento dell'intervallo QT e aritmie

La claritromicina può prolungare l'intervallo QT e aumentare il rischio di aritmie ventricolari, compresa la torsione di punta.

È necessaria particolare cautela in presenza di:

• Prolungamento del QT noto o anamnesi di aritmie.
• Bradicardia significativa.
• Insufficienza cardiaca o cardiopatia ischemica.
• Ipokaliemia o ipomagnesiemia.
• Assunzione concomitante di medicinali che prolungano il QT o che aumentano le concentrazioni di altri farmaci cardiotossici.

In presenza di sincope, palpitazioni importanti o improvvisa perdita di coscienza è necessaria una valutazione urgente.

Epatotossicità

Sono stati riportati aumenti degli enzimi epatici, epatite colestatica ed epatite epatocellulare, talvolta grave. Il danno può essere reversibile, ma sono stati segnalati anche casi di insufficienza epatica grave.

La comparsa di ittero, urine scure, prurito generalizzato, perdita dell'appetito o dolore addominale persistente richiede l'interruzione della terapia e una valutazione medica tempestiva.

Diarrea da Clostridioides difficile

Come altri antibiotici, la claritromicina può alterare la flora intestinale e favorire la diarrea associata a Clostridioides difficile, che può manifestarsi anche dopo la conclusione del trattamento.

Una diarrea grave, persistente o associata a dolore addominale e febbre richiede valutazione medica. Non assumere autonomamente farmaci che bloccano la motilità intestinale in presenza di sospetta colite associata agli antibiotici.

Miastenia gravis

La claritromicina può peggiorare i sintomi della miastenia gravis. Nei pazienti con questa patologia la prescrizione richiede una valutazione del rapporto beneficio-rischio e un monitoraggio clinico.

Reazioni allergiche e cutanee gravi

Sono possibili reazioni di ipersensibilità, incluse anafilassi e reazioni cutanee gravi. In caso di gonfiore del volto o della lingua, difficoltà respiratoria, eruzione estesa con bolle o lesioni delle mucose, il trattamento deve essere interrotto e deve essere richiesta assistenza urgente.

Ototossicità

Sono stati riportati disturbi dell'udito e dell'equilibrio, soprattutto in associazione con altri farmaci ototossici, come gli aminoglicosidi. Il rischio può aumentare nei trattamenti prolungati o nei pazienti con fattori predisponenti.

Gravidanza e allattamento

In gravidanza la claritromicina deve essere utilizzata solo dopo un'attenta valutazione del rapporto beneficio-rischio e delle alternative disponibili. La decisione è particolarmente importante nel primo trimestre.

La claritromicina passa nel latte materno. Durante l'allattamento è necessario valutare la necessità del trattamento e gli eventuali rischi per il lattante.

Monitoraggio

In funzione della durata e del profilo clinico possono essere necessari:

• Controllo della funzionalità renale ed epatica.
• Valutazione dell'elettrocardiogramma e degli elettroliti nei pazienti a rischio cardiaco.
• Monitoraggio di eventuali interazioni farmacologiche.
• Valutazione della risposta clinica e dell'eventuale comparsa di superinfezioni.

INTERAZIONI

La claritromicina è un potente inibitore del CYP3A4 e può inibire anche la glicoproteina P. Può quindi aumentare le concentrazioni di numerosi medicinali, con rischio di tossicità. La terapia concomitante deve essere verificata prima di iniziare il trattamento.

Statine

L'associazione con Simvastatina o lovastatina è controindicata per il rischio di miopatia e rabdomiolisi. Per altre statine può essere necessario sospendere temporaneamente il trattamento, ridurre la dose o scegliere una statina con minore dipendenza dal CYP3A4, secondo valutazione medica.

Dolore muscolare intenso, debolezza marcata o urine scure durante una terapia concomitante richiedono una valutazione urgente.

Colchicina

La claritromicina può aumentare significativamente l'esposizione alla colchicina e provocare tossicità grave, talvolta fatale. L'associazione è controindicata in determinate condizioni, in particolare in presenza di insufficienza renale o epatica, e deve essere evitata quando previsto dalla scheda tecnica.

Anticoagulanti e antiaggreganti

Con Warfarin può aumentare l'INR e il rischio di emorragia, rendendo necessario un monitoraggio più frequente della coagulazione.

Con anticoagulanti orali diretti, tra cui apixaban, rivaroxaban, edoxaban e dabigatran, può aumentare il rischio emorragico. La rilevanza dipende dal farmaco, dalla funzione renale e dal rischio individuale.

Farmaci cardiovascolari

La claritromicina può interagire con numerosi medicinali cardiovascolari. La co-somministrazione con ticagrelor, ivabradina o ranolazina è controindicata secondo le informazioni regolatorie applicabili.

Può inoltre aumentare l'esposizione a digossina e ad alcuni calcio-antagonisti, con possibile comparsa di bradicardia, ipotensione o altri effetti tossici. Può essere necessario monitorare il paziente e valutare un'alternativa antibiotica.

Medicinali che prolungano il QT

L'associazione con farmaci che prolungano il QT può aumentare il rischio di aritmie. Tra i medicinali interessati possono rientrare alcuni antiaritmici, antipsicotici, antidepressivi, antiemetici e antimicrobici.

La terapia deve essere verificata nel suo complesso, considerando anche eventuali alterazioni del potassio e del magnesio.

Benzodiazepine e sedativi

La claritromicina può aumentare le concentrazioni di alcune benzodiazepine metabolizzate dal CYP3A4, tra cui midazolam e triazolam, prolungandone la sedazione e aumentando il rischio di depressione del sistema nervoso centrale. L'associazione richiede una valutazione specifica e può essere necessario scegliere un'alternativa.

Antiepilettici e altri substrati del CYP3A4

Può modificare le concentrazioni di medicinali come carbamazepina e alcuni altri farmaci metabolizzati dal CYP3A4. Quando l'associazione è necessaria, può essere richiesto il monitoraggio clinico o delle concentrazioni plasmatiche.

Rifampicina e altri induttori enzimatici

Rifampicina, rifabutina, rifapentina, carbamazepina, fenitoina e altri induttori enzimatici possono ridurre le concentrazioni di claritromicina e comprometterne l'efficacia. Alcune associazioni possono inoltre modificare reciprocamente i livelli dei farmaci coinvolti.

Antidiabetici e insulina

L'associazione con insulina o alcuni antidiabetici orali può aumentare il rischio di ipoglicemia. Nei pazienti diabetici può essere necessario monitorare più frequentemente la glicemia durante il trattamento.

Antimicrobici e terapia per Helicobacter pylori

La claritromicina può essere associata ad altri antibiotici e a un inibitore della pompa protonica per l'eradicazione di Helicobacter pylori. La scelta dello schema deve considerare le resistenze, le interazioni di tutti i componenti e la storia terapeutica del paziente.

L'elenco delle interazioni non è esaustivo. Prima di prescrivere claritromicina è importante verificare tutti i medicinali, gli integratori e i prodotti erboristici assunti dal paziente.

EFFETTI COLLATERALI

Effetti gastrointestinali

• Nausea.
• Vomito.
• Dolore addominale.
• Diarrea.
• Dispepsia.
• Alterazione del gusto, talvolta con sapore metallico o amaro.

Le alterazioni del gusto e i disturbi gastrointestinali sono tra gli effetti indesiderati più frequentemente segnalati.

Effetti neurologici e generali

• Cefalea.
• Insonnia.
• Capogiri.
• Sudorazione.
• Alterazioni dell'olfatto o del gusto.
• Raramente confusione o altri disturbi del sistema nervoso centrale, soprattutto in presenza di interazioni farmacologiche.

Effetti epatici

• Aumento degli enzimi epatici.
• Epatite colestatica o epatocellulare.
• Ittero.
• Raramente insufficienza epatica grave.

La comparsa di ittero o di altri sintomi suggestivi di danno epatico richiede una valutazione immediata.

Effetti cardiaci

• Prolungamento dell'intervallo QT.
• Palpitazioni.
• Raramente aritmie ventricolari, compresa la torsione di punta.

Il rischio è maggiore nei pazienti predisposti o che assumono altri medicinali in grado di prolungare il QT.

Effetti cutanei e reazioni allergiche

• Eruzione cutanea.
• Prurito.
• Orticaria.
• Raramente reazioni allergiche gravi o reazioni cutanee severe.

Effetti ematologici e muscolari

Sono stati segnalati, con frequenza variabile, alterazioni degli esami ematologici e muscolari. Il rischio di miopatia e rabdomiolisi aumenta in presenza di interazioni, in particolare con determinate statine.

Diarrea associata agli antibiotici

La diarrea può essere lieve e transitoria, ma in alcuni casi può indicare un'infezione da Clostridioides difficile. La diarrea grave o persistente, soprattutto se accompagnata da febbre o dolore addominale, richiede valutazione medica.

Reazioni gravi

Richiedono assistenza medica urgente:

• Difficoltà respiratoria o gonfiore del volto.
• Eruzione cutanea estesa con bolle o lesioni delle mucose.
• Sincope, palpitazioni importanti o sospetta aritmia.
• Ittero o altri segni di danno epatico.
• Diarrea grave o persistente.
• Dolore muscolare intenso o debolezza marcata in caso di possibili interazioni con statine.

CURIOSITÀ

La claritromicina è uno dei macrolidi utilizzati in diverse infezioni respiratorie e in alcuni regimi per l'eradicazione di Helicobacter pylori. La sua attività non dipende soltanto dal tipo di batterio, ma anche dalla sensibilità agli antibiotici e dalle concentrazioni raggiunte nel sito d'infezione.

Una caratteristica farmacologica fondamentale è l'inibizione del CYP3A4: rispetto ad altri antibiotici, la claritromicina può avere un impatto rilevante sulle terapie concomitanti. Per questo, in un paziente che assume molti medicinali, può essere più appropriato scegliere un antibiotico alternativo quando clinicamente equivalente e compatibile con le linee guida.

LINK CORRELATI

• Antibiotici
• Macrolidi