Modifiche

 *'''[[Methotrexate]]Metotrexato''' cpr/fiale** Medicinali equivalenti orali e iniettabili, distinti per indicazione, concentrazione e dispositivo di somministrazione. *'''[[Reumaflex]]''' **Reumaflex Soluzione iniettabile in siringa preriempita da 7,5 mg — confezioni da 4 siringhe.** Soluzione iniettabile in siringa preriempita da 10 mg — confezioni da 4 sir 0siringhe.** Soluzione iniettabile in siringa preriempita da 12,5 mg — confezioni da 4 siringhe.** Soluzione iniettabile in siringa preriempita da 15 ml 50 mg/ml — confezioni da 4 siringhe.** Soluzione iniettabile in siringa preriempita da 17,5 mg — confezioni da 4 siringhe.** Soluzione iniettabile in siringa preriempita da 20 mg — confezioni da 4 siringhe.** Soluzione iniettabile in siringa preriempita da 22,5 mg — confezioni da 4 siringhe.**Reumaflex Soluzione iniettabile in siringa preriempita da 25 mg — confezioni da 4 sir 0siringhe. * '''Nordimet'''** Soluzione iniettabile in penna preriempita da 7,5 mg.** Soluzione iniettabile in penna preriempita da 10 mg.** Soluzione iniettabile in penna preriempita da 12,5 mg.** Soluzione iniettabile in penna preriempita da 15 mg.** Soluzione iniettabile in penna preriempita da 17,5 mg.** Soluzione iniettabile in penna preriempita da 20 ml 50 mg/ml .** Soluzione iniettabile in penna preriempita da 22,5 mg.** Soluzione iniettabile in penna preriempita da 25 mg.** Confezioni autorizzate comprendenti penne singole e confezioni multiple; la commercializzazione va verificata per singolo AIC. * '''Metother'''** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 7,5 mg — 4 siringhe.** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 10 mg — 4 siringhe.** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 12,5 mg — 4 siringhe.** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 15 mg — 4 siringhe. * '''Velos'''** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 7,5 mg — 4 siringhe.** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 10 mg — 4 siringhe.** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 12,5 mg — 4 siringhe.** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 15 mg — 4 siringhe. * '''Immutrex'''** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 7,5 mg — 4 siringhe.** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 10 mg — 4 siringhe.** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 12,5 mg — 4 siringhe.** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 15 mg — 4 siringhe. * '''Afslamet'''** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 7,5 mg — 4 siringhe.** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 10 mg — 4 siringhe.** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 12,5 mg — 4 siringhe.** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 15 mg — 4 siringhe. * '''Metotrexato DOC Generici'''** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 7,5 mg — 4 siringhe.** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 12,5 mg — 4 siringhe.** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 15 mg — 4 siringhe. * '''Metotrexato Mylan'''** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 7,5 mg — 4 siringhe.** Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 12,5 mg — 4 siringhe.**Reumaflex Soluzione iniettabile sottocutanea in siringa preriempita da 15 mg — 4 sir 0siringhe. * '''Metotrexato Aurobindo'''** Compresse da 2,5 mg — confezione da 10 compresse in blister. * '''Trexother'''** Compresse da 2,5 mg — confezione da 30 compresse in blister a dose unitaria. * '''Metotressato Teva'''** Soluzione iniettabile da 25 mg/ml — flaconcino da 2 ml , contenente 50 mg complessivi. * '''Methotrexate'''** Soluzione iniettabile da 50 mg/2 ml — 1 flacone.**Reumaflex 4 sir 0,40 ml 50 Soluzione iniettabile da 500 mg/20 ml — 1 flacone.**Reumaflex 4 sir 0,50 ml 50 mgSoluzione iniettabile da 1 g/10 ml— 1 flacone.** Formulazioni prevalentemente destinate a protocolli specialistici oncologici. Le confezioni e i dosaggi delle formulazioni parenterali devono essere sempre verificati rispetto all'AIC e alla via autorizzata. Non tutte le confezioni autorizzate sono necessariamente commercializzate o disponibili. Le confezioni orali e oncologiche non devono essere considerate automaticamente equivalenti alle siringhe settimanali per uso reumatologico.

i folati sono necessari Il metotrexato è un analogo strutturale dell'[[Acido folico]] appartenente alla famiglia degli antimetaboliti antifolati. * '''Formula molecolare:''' C₂₀H₂₂N₈O₅.* '''Massa molecolare:''' circa 454,44 g/mol.* '''Codice ATC:''' L04AX03 per il trasferimento di unità monocarboniose in molte reazioni biochimiche interessanti la biosintesi di acido timidilico (nucleotide specifico l'impiego immunosoppressivo; L01BA01 per il DNA) l'impiego antineoplastico.* '''Bersagli farmacologici:''' diidrofolato reduttasi e di acido inosinico precursore delle purine necessarie alla sintesi sia di DNA che di RNAaltre vie enzimatiche del metabolismo dei folati.* '''Metaboliti intracellulari:''' metotrexato poliglutammato, coinvolto nella persistenza dell'attività farmacologica. === Struttura chimica ===

Inibendo Il metotrexato contiene una struttura pteridinica collegata a un residuo di acido para-aminobenzoico e a un residuo glutammico. === Analogia con l'acido folico === La somiglianza strutturale permette al metotrexato di interferire con enzimi che utilizzano folati ridotti. === Poliglutammazione intracellulare === All'interno delle cellule il metotrexato può essere trasformato in derivati poliglutammati. Questi composti possono permanere nei tessuti più a lungo del farmaco circolante e contribuiscono alla durata dell'azione. == MECCANISMO D'AZIONE == {| class="wikitable" style="float:right; clear:right; max-width:320px; margin:0 0 16px 20px; border:2px solid #356A9A; border-collapse:collapse; text-align:center;"|-! style="background:#174A7E; color:white; padding:10px;" | METOTREXATO|-| style="background:#EAF3FB; padding:9px;" | '''Antagonismo del metabolismo dei folati'''|-| style="background:white; color:#174A7E; font-size:150%; padding:4px;" | ↓|-| style="background:#DCEAF7; padding:9px;" | '''Modulazione della sintesi nucleotidica e incremento dell'adenosina antinfiammatoria'''|-| style="background:white; color:#174A7E; font-size:150%; padding:4px;" | ↓|-| style="background:#D6EEDD; color:#205A37; padding:9px;" | '''BENEFICI''' Riduzione dell'infiammazione articolare e cutanea; attività antineoplastica con regimi appropriati|-! style="background:#FFF0D8; color:#855000; padding:8px;" | RISCHI|-| style="background:#FFF9EE; padding:8px;" | Mielosoppressione, tossicità epatica, polmonare e renale; danni embriofetali|} === Inibizione della diidrofolato reduttasi === Il metotrexato inibisce la diidrofolato reduttasi, ostacolando la rigenerazione del tetraidrofolato necessario alla sintesi del DNAdi purine e timidilato. Questo effetto è particolarmente rilevante nei regimi antineoplastici. === Azione antinfiammatoria alle basse dosi === Nelle malattie infiammatorie croniche l'efficacia non dipende esclusivamente dall'inibizione della proliferazione cellulare. Un meccanismo importante è l'aumento della disponibilità extracellulare di adenosina, il che esercita effetti immunomodulatori. === Effetti sulle cellule immunitarie === Il metotrexato modifica l'attività di linfociti, monociti e altre cellule coinvolte nella risposta infiammatoria. === Effetti sulla sintesi di DNA === L'interferenza con la sintesi nucleotidica riduce la replicazione capacità proliferativa delle cellule , soprattutto quando utilizzato in rapida proliferazione come i linfocitidosi oncologiche. === Differenza tra uso antireumatico e oncologico === Alle basse dosi settimanali prevale l'impiego immunomodulatore. il farmaco interferisce anche  In oncologia possono essere utilizzate dosi molto più elevate e schemi complessi, con la produzione delle citochine pro-infiammatoriespecifiche misure di prevenzione e trattamento della tossicità.

=== Artrite reumatoide === Il metotrexato è uno dei DMARD convenzionali di riferimento nel trattamento dell'[[Artrite reumatoide]] attiva. Può essere impiegato da solo o in associazione ad altri trattamenti, secondo attività della malattia e risposta clinica. === Artrite psoriasica === È utilizzato nell'[[Artrite psoriasica]] attiva, soprattutto quando sono presenti manifestazioni articolari periferiche. L'efficacia sulle manifestazioni assiali e sull'entesite isolata è meno documentata rispetto a quella di alcune terapie biologiche. === Psoriasi === Può essere impiegato nella [[Psoriasi]] grave quando sono necessari trattamenti sistemici. === Artrite idiopatica giovanile === Alcune formulazioni sono autorizzate per forme poliarticolari attive di artrite idiopatica giovanile, in presenza di risposta inadeguata ai trattamenti iniziali. === Malattia di Crohn === Determinate formulazioni iniettabili sono autorizzate per la [[Malattia di Crohn]] da lieve a moderata in specifiche circostanze. Non tutte le specialità possiedono questa indicazione. === Neoplasie === Il metotrexato è utilizzato in protocolli oncologici per diverse neoplasie, tra cui: * Leucemia linfoblastica acuta.* Linfomi selezionati.* Osteosarcoma.* Alcuni tumori trofoblastici.* Altre neoplasie previste da protocolli specialistici. Le indicazioni dipendono dalla formulazione e dal relativo RCP. === Impieghi off-label === Il metotrexato viene talvolta impiegato in altre malattie immunomediate e in condizioni ginecologiche selezionate, sotto controllo specialistico. L'uso off-label deve essere distinto dalle indicazioni autorizzate della singola specialità. ==CONTROINDICAZIONI == === Ipersensibilità === Ipersensibilità al metotrexato o agli eccipienti. === Gravidanza === Il metotrexato è controindicato in gravidanza nelle indicazioni non oncologiche. È un farmaco potenzialmente embriotossico e teratogeno. === Allattamento === Il metotrexato è controindicato durante l'allattamento. === Grave compromissione renale === La grave insufficienza renale costituisce una controindicazione per molte formulazioni. La soglia specifica deve essere verificata nel RCP, poiché alcune specialità indicano una clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min. === Grave compromissione epatica === È controindicato in presenza di compromissione epatica grave. === Alterazioni ematologiche significative === Leucopenia, trombocitopenia, anemia grave o altre alterazioni importanti del midollo osseo possono controindicare il trattamento. === Infezioni gravi === Infezioni gravi, acute o croniche, comprese alcune infezioni opportunistiche, possono rendere il metotrexato controindicato. === Immunodeficienza grave === Una condizione di immunodeficienza significativa costituisce una controindicazione per molte formulazioni. === Ulcere gastrointestinali === Ulcere della cavità orale e malattia ulcerosa gastrointestinale attiva possono rappresentare controindicazioni secondo il RCP. === Consumo eccessivo di alcol === L'abuso di alcol aumenta il rischio di epatotossicità e può controindicare l'impiego. === Vaccini vivi === L'associazione con vaccini vivi attenuati è generalmente controindicata o da evitare durante la terapia immunosoppressiva, secondo il contesto clinico e il RCP.

==AVVERTENZE= Regola fondamentale: una sola volta alla settimana ===*'''Nell'artrite reumatoide, nell'artrite psoriasica, nella psoriasi e nelle altre indicazioni infiammatorie autorizzate il metotrexato deve essere somministrato una sola volta alla settimana.''' Il giorno della settimana deve essere concordato e chiaramente indicato sulla prescrizione. Non assumere dosi supplementari nei giorni successivi per compensare una dose dimenticata senza indicazione specialistica. === Tabella dei dosaggi === {| class="wikitable" style="border:2px solid #356A9A; border-collapse:collapse;"|-! colspan="3" style="background:#174A7E; color:white; padding:10px;" | METOTREXATO — DOSAGGI NELLE MALATTIE INFIAMMATORIE|-! style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Indicazione! style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Dose indicativa! style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Precauzioni|-| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Artrite reumatoide]]| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Inizio spesso 7,5–15 mg una volta alla settimana; successiva titolazione| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Dose secondo RCP, tollerabilità e risposta|-| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Artrite psoriasica]]| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Generalmente 7,5–25 mg una volta alla settimana| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Valutare manifestazioni articolari e cutanee|-| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Psoriasi]] grave| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Generalmente 7,5–25 mg una volta alla settimana| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Dose e titolazione secondo specialità|-| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Artrite idiopatica giovanile| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Dose calcolata sulla superficie corporea, generalmente 10–15 mg/m² una volta alla settimana| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Prescrizione specialistica pediatrica|-| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Malattia di Crohn]]| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Schemi settimanali secondo RCP della formulazione autorizzata| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Non generalizzare tra specialità|-| style="background:#F9DDDD; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Somministrazione quotidiana per errore'''| style="background:#FFF3F3; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Potenzialmente fatale'''| style="background:#FFF3F3; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Richiede valutazione medica urgente'''|} === Titolazione della dose === La dose può essere aumentata gradualmente secondo la risposta clinica, gli esami ematici e la tollerabilità. Non tutte le specialità hanno lo stesso limite massimo autorizzato. === Somministrazione sottocutanea === La via sottocutanea viene spesso preferita quando sono necessari dosaggi più elevati o quando la formulazione orale causa disturbi gastrointestinali. La biodisponibilità sottocutanea è teratogeno ed è indispensabile effettuare generalmente più prevedibile, soprattutto rispetto alle dosi orali più elevate. === Somministrazione orale === Le compresse vengono assunte una contraccezione sola volta alla settimana nelle donne indicazioni infiammatorie. Le modalità di assunzione devono rispettare il RCP della specialità. === Acido folico === L'integrazione con [[Acido folico]] viene comunemente prescritta per ridurre la tossicità del metotrexato a basse dosi. Uno schema frequentemente utilizzato prevede 5 mg di acido folico una volta alla settimana in età fertileun giorno diverso da quello del metotrexato. Esistono anche altri schemi, compresa la somministrazione di 1 mg al fine giorno nei giorni indicati dallo specialista. La supplementazione deve essere personalizzata e non sostituisce il monitoraggio clinico. === Insufficienza renale === La funzione renale deve essere valutata prima dell'inizio e durante la terapia. Una riduzione della clearance renale può richiedere una riduzione della dose o rendere il trattamento controindicato. === Pazienti anziani === È necessaria particolare attenzione alla funzione renale, alla riserva midollare e alle interazioni farmacologiche. === Trattamento oncologico === I regimi oncologici variano ampiamente secondo neoplasia, protocollo e associazioni terapeutiche. Possono prevedere dosi elevate, monitoraggio delle concentrazioni plasmatiche, idratazione, alcalinizzazione urinaria e trattamento di prevenire il danno embriosalvataggio con calcio folinato. Non devono essere confusi con i regimi settimanali utilizzati nelle malattie infiammatorie. == EMIVITA == === Profilo farmacocinetico === {| class="wikitable" style="border:2px solid #356A9A; border-collapse:collapse; text-align:center;"|-! colspan="2" style="background:#174A7E; color:white; padding:10px;" | METOTREXATO — FARMACOCINETICA|-! style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Parametro! style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Caratteristiche|-| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Assorbimento orale'''| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Variabile e saturabile, soprattutto alle dosi più elevate|-| colspan="2" style="background:white; color:#174A7E; font-size:140%; padding:3px;" | ↓|-| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Picco plasmatico'''| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Generalmente entro 1–2 ore dopo somministrazione orale|-| colspan="2" style="background:white; color:#174A7E; font-size:140%; padding:3px;" | ↓|-| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Emivita plasmatica'''| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Generalmente circa 3–10 ore alle basse dosi|-| colspan="2" style="background:white; color:#174A7E; font-size:140%; padding:3px;" | ↓|-| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''Persistenza intracellulare'''| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | I derivati poliglutammati possono permanere molto più a lungo|-fetale| colspan="2" style="background:#D6EEDD; padding:9px; border:1px solid #8CB4D8;" | '''L'eliminazione è prevalentemente renale; la compromissione renale può aumentare significativamente la tossicità.'''|} === Assorbimento === La biodisponibilità orale è variabile e tende a diventare meno prevedibile con l'aumento della dose. === Distribuzione === Il metotrexato si distribuisce nei tessuti e può accumularsi in alcuni compartimenti. Le donne devono interrompere questo  === Metabolismo === Una quota del farmaco viene metabolizzata, mentre una parte significativa viene eliminata immodificata. === Poliglutammati intracellulari === I derivati poliglutammati contribuiscono alla persistenza dell'attività farmacologica. === Eliminazione === L'eliminazione è prevalentemente renale, attraverso filtrazione glomerulare e secrezione tubulare. === Insufficienza renale === La compromissione renale può prolungare l'emivita e aumentare il rischio di mielosoppressione e altre tossicità. === Versamenti e terzo spazio === La presenza di ascite o versamenti pleurici può modificare la distribuzione e rallentare l'eliminazione del metotrexato. == AVVERTENZE == === Semaforo delle avvertenze === {| class="wikitable" style="border:2px solid #356A9A; border-collapse:collapse;"|-! colspan="2" style="background:#174A7E; color:white; padding:10px;" | METOTREXATO — SICUREZZA|-! style="background:#E5F3E8; color:#205A37; padding:9px; border:1px solid #8CB4D8;" | CONTROLLI| style="background:#F5FBF6; padding:9px; border:1px solid #8CB4D8;" | Emocromo, AST/ALT, albumina, creatinina, eGFR, valutazione delle infezioni e delle interazioni|-! style="background:#FFF0D8; color:#855000; padding:9px; border:1px solid #8CB4D8;" | ATTENZIONE| style="background:#FFF9EE; padding:9px; border:1px solid #8CB4D8;" | Riduzione della funzione renale, disidratazione, FANS, antibiotici antifolati, malattie epatiche e desiderio di gravidanza|-! style="background:#F9DDDD; color:#8A2222; padding:9px; border:1px solid #8CB4D8;" | URGENZA| style="background:#FFF3F3; padding:9px; border:1px solid #8CB4D8;" | Dose quotidiana per almeno errore, febbre con neutropenia, ulcere orali importanti, sanguinamenti, dispnea nuova o tosse persistente|} === Errore di somministrazione quotidiana === La somministrazione quotidiana accidentale nelle malattie infiammatorie può provocare tossicità grave o fatale. In caso di sospetto errore è necessario contattare immediatamente un ciclo ovulatorio prima servizio di emergenza o un centro antiveleni, anche in assenza di intraprendere una gravidanzasintomi. === Monitoraggio ematologico === Prima e durante la terapia devono essere controllati emoglobina, leucociti, mentre neutrofili e piastrine. La frequenza dei controlli è maggiore all'inizio del trattamento e dopo gli uomini devono aspettare 3 mesiaumenti di dose. === Funzione epatica === Il metotrexato può provocare aumento delle transaminasi e, in alcuni pazienti, danno epatico cronico. Il rischio è maggiore in presenza di fattori predisponenti, compresi obesità, steatosi epatica, consumo di alcol e altre epatopatie. === Funzione renale === L'insufficienza renale aumenta il rischio di accumulo del metotrexato. È necessario monitorare creatinina ed eGFR e rivalutare il trattamento durante episodi di disidratazione o peggioramento acuto della funzione renale. === Tossicità polmonare === La pneumonite da metotrexato può comparire anche a basse dosi e non dipende necessariamente dalla durata della terapia.

Nuova tosse secca, febbre o dispnea richiedono una valutazione tempestiva. === Infezioni === Il metotrexato può aumentare la suscettibilità ad alcune infezioni. Le infezioni gravi richiedono una rivalutazione della terapia. === Screening prima del trattamento === Prima dell'inizio possono essere necessari: * Emocromo completo.* Transaminasi e albumina.* Creatinina ed eGFR.* Valutazione per epatite B ed epatite C.* Screening per tubercolosi in base al contesto clinico.* Valutazione dello stato vaccinale.* Test di gravidanza quando pertinente. === Vaccinazioni === Le vaccinazioni inattivate sono generalmente preferibili prima o durante la terapia secondo le raccomandazioni specialistiche. I vaccini vivi attenuati richiedono particolare cautela e sono generalmente evitati durante l'immunosoppressione significativa. === Gravidanza === Il metotrexato è teratogeno e può provocare aborto e gravi malformazioni. Le persone che possono iniziare una gravidanza devono utilizzare una contraccezione efficace durante il trattamento e per il periodo successivo previsto dal RCP. === Fertilità maschile === Le raccomandazioni regolatorie sulla contraccezione maschile devono essere distinte dalle evidenze cliniche disponibili sulle basse dosi. Gli studi osservazionali sull'esposizione paterna a basse dosi non hanno dimostrato chiaramente un aumento del rischio di malformazioni, ma la pianificazione del concepimento deve essere discussa con lo specialista e deve rispettare le informazioni aggiornate della specifica specialità. === Allattamento === Il metotrexato è controindicato durante l'allattamento. === Acido folico === L'integrazione con [[Acido folico]] riduce alcuni effetti indesiderati, ma non elimina i rischi di mielosoppressione, pneumonite o danno epatico. ==INTERAZIONI== === Matrice delle interazioni === {| class="wikitable" style="border:2px solid #356A9A; border-collapse:collapse;"|-! colspan="2" style="background:#174A7E; color:white; padding:10px;" | METOTREXATO — INTERAZIONI|-! style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Farmaco o classe! style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Rischio e precauzione|-| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Ibuprofene]], [[Diclofenac]] e altri FANS| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Possibile riduzione dell'eliminazione renale e aumento della tossicità, soprattutto con insufficienza renale o dosi oncologiche elevate|-| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Trimetoprim e cotrimossazolo| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Rischio elevato di mielosoppressione per effetti antifolati additivi|-| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Penicilline e alcuni altri antibiotici| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Possibile riduzione della clearance renale del metotrexato|-| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Omeprazolo]], [[Esomeprazolo]] e altri inibitori della pompa protonica| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Possibile ritardo dell'eliminazione, soprattutto nei regimi ad alte dosi|-| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Leflunomide]]| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Possibile aumento della tossicità epatica ed ematologica|-| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Acido folico]]| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Supplementazione programmata per ridurre la tossicità alle basse dosi|-| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | [[Acido folinico]]| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Utilizzato come trattamento di salvataggio in specifici regimi oncologici o in caso di tossicità|-| style="background:#DCEAF7; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Alcol| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Aumento del rischio di epatotossicità|-| style="background:#EAF3FB; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Vaccini vivi attenuati| style="background:white; padding:8px; border:1px solid #8CB4D8;" | Possibile rischio di infezione da ceppo vaccinale durante immunosoppressione|} === FANS === I farmaci antinfiammatori non steroidei possono ridurre l'eliminazione renale del metotrexato. L'interazione è particolarmente importante in presenza di insufficienza renale, disidratazione o alte dosi di metotrexato. L'associazione non è sempre vietata alle basse dosi reumatologiche, ma richiede valutazione e monitoraggio medico. === Trimetoprim e cotrimossazolo === L'associazione può causare grave tossicità ematologica per effetti antifolati additivi. Deve essere generalmente evitata. === Penicilline === Alcune penicilline possono ridurre la clearance renale del metotrexato. === Inibitori della pompa protonica === [[Omeprazolo]] ed [[Esomeprazolo]] possono interferire con l'eliminazione del metotrexato, soprattutto nei trattamenti oncologici ad alte dosi. === Leflunomide === L'associazione con [[Leflunomide]] può aumentare il rischio di tossicità epatica ed ematologica. === Alcol === Il consumo di alcol può aumentare il rischio di danno epatico. === Acido folico e acido folinico === L'[[Acido folico]] viene comunemente utilizzato per migliorare la tollerabilità del metotrexato a basse dosi. L'[[Acido folinico]] viene impiegato in particolari protocolli di salvataggio e nel trattamento della tossicità.

 === Effetti indesiderati comuni === * [[Nausea]].* [[Vomito]].*leucopenia (carenza [[Diarrea]].* Stomatite e ulcere orali.* Affaticamento.* Aumento delle transaminasi.* Riduzione dell'appetito. === Apparato gastrointestinale === La nausea è uno degli effetti indesiderati più frequenti. Può comparire dopo la dose settimanale e, in alcuni pazienti, persistere nei giorni successivi. === Stomatite === Il metotrexato può provocare infiammazione della mucosa orale e ulcere. Una stomatite importante può rappresentare un segnale precoce di leucociti nel sangue) tossicità sistemica. === Midollo osseo === La mielosoppressione può provocare: * Leucopenia.*stomatite ulcerativaNeutropenia.*nauseaTrombocitopenia.*disturbi addominaliAnemia.*Pancitopenia. === Fegato === Possono verificarsi aumento delle transaminasi e, meno frequentemente, danno epatico grave. === Polmoni === La pneumonite da metotrexato può manifestarsi con tosse secca, dispnea, febbree alterazioni radiologiche. Richiede una valutazione urgente. === Rene === L'insufficienza renale può aumentare la tossicità del metotrexato. I regimi oncologici ad alte dosi possono causare danno renale acuto, soprattutto in assenza di adeguate misure preventive. === Cute e capelli === Possono comparire: * Eruzioni cutanee.* Prurito.* Fotosensibilità.* Alopecia.* Reazioni cutanee gravi, raramente. === Infezioni === La terapia può aumentare il rischio di infezioni, soprattutto nei pazienti con altri fattori di immunosoppressione. === Sistema nervoso === Possono verificarsi cefalea, capogiri e affaticamento. I regimi oncologici possono comportare ulteriori rischi neurologici specifici. === Fertilità e gravidanza === Il metotrexato può interferire con la funzione riproduttiva ed è associato a gravi rischi per l'embrione e il feto. === Sovradosaggio === Il sovradosaggio può provocare mielosoppressione grave, mucosite, infezioni, sanguinamenti e insufficienza multiorgano. Il trattamento può richiedere calcio folinato, misure di supporto e, in casi selezionati di eliminazione ritardata con compromissione renale, glucarpidasi. === Segnali di allarme === Richiedono valutazione urgente: * Assunzione quotidiana accidentale.* Febbre o mal di gola associati a marcata debolezza.* Ulcere orali estese.* Sanguinamenti o lividi insoliti.* Dispnea o tosse secca nuova.*vertiginiDiarrea o vomito importanti.*minor resistenza Riduzione significativa della diuresi. == CURIOSITÀ == === Il metotrexato è un chemioterapico? === Sì. Il metotrexato è anche un farmaco antineoplastico, ma alle basse dosi settimanali viene utilizzato prevalentemente come immunomodulatore nelle malattie infiammatorie. === Perché si assume una volta alla settimana? === Nelle malattie infiammatorie lo schema settimanale consente l'attività terapeutica riducendo il rischio di tossicità rispetto a somministrazioni troppo frequenti. === Dopo quanto tempo funziona? === Nell'[[Artrite reumatoide]] e nell'[[Artrite psoriasica]] il miglioramento può iniziare dopo alcune settimane. La risposta completa può richiedere diversi mesi. === È efficace nell'entesite? === Le evidenze sull'efficacia del metotrexato nell'entesite isolata sono limitate. In pazienti con artrite psoriasica caratterizzata soprattutto da entesite possono essere considerate altre strategie terapeutiche secondo le linee guida. === È meglio per bocca o sottocute? === La somministrazione sottocutanea può garantire un assorbimento più prevedibile, soprattutto a dosi relativamente elevate. La scelta dipende da efficacia, tollerabilità, preferenze e disponibilità della formulazione. === Perché si associa l'acido folico? === L'[[Acido folico]] aiuta a ridurre alcuni effetti indesiderati, soprattutto gastrointestinali e mucosali, senza annullare generalmente l'efficacia antireumatica quando utilizzato correttamente. === Il metotrexato può danneggiare i reni? === La tossicità renale diretta è particolarmente importante nei regimi oncologici ad alte dosi. Alle basse dosi il problema principale è spesso l'accumulo del farmaco quando la funzione renale diminuisce. === Può provocare problemi polmonari? === Sì. La pneumonite da metotrexato è rara ma potenzialmente grave. === Si può assumere con ibuprofene? === L'associazione richiede cautela perché l'[[Ibuprofene]] può influire sull'eliminazione renale del metotrexato. Il rischio aumenta in caso di funzione renale ridotta. === Può provocare perdita di capelli? === Sì, generalmente in misura modesta alle basse dosi, ma la frequenza e l'intensità variano tra i pazienti. === Il metotrexato riduce la fertilità maschile? === Le evidenze disponibili sull'esposizione paterna a basse dosi sono relativamente rassicuranti per quanto riguarda gli esiti delle gravidanze, ma non eliminano la necessità di pianificazione specialistica e di seguire le indicazioni regolatorie. === È necessario sospenderlo prima di una gravidanza? === Per le persone che possono iniziare una gravidanza, il metotrexato deve essere sospeso con adeguato anticipo secondo il RCP e il piano dello specialista. Per gli uomini le raccomandazioni devono essere valutate separatamente. === È necessario controllare gli esami del sangue? === Sì. Sono fondamentali emocromo, transaminasi e funzione renale prima e durante il trattamento. === Il metotrexato può essere associato ai biologici? === Sì. In alcune malattie infiammatorie il metotrexato viene associato a farmaci biologici, anche per migliorare il controllo della malattia o ridurre l'immunogenicità di determinati trattamenti. === Quali controlli sono utili? === * Emocromo completo con formula e piastrine.* AST, ALT e albumina.* Creatinina ed eGFR.* Valutazione di nausea, stomatite e tollerabilità.* Sorveglianza dei sintomi respiratori.* Valutazione delle infezioni.* Revisione delle interazioni farmacologiche.* Verifica del giorno settimanale di somministrazione.* Controllo dell'aderenza alla supplementazione con acido folico.* Rivalutazione periodica dell'attività della malattia.