Atomoxetina

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Le informazioni qui riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze.

L'atomoxetina è un farmaco utilizzato per il trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD). È un inibitore selettivo della ricaptazione della noradrenalina e si distingue dagli psicostimolanti perché non agisce principalmente aumentando il rilascio di dopamina. L'effetto terapeutico si sviluppa gradualmente nel corso di diverse settimane. In Italia la specialità Strattera ha cessato la commercializzazione: l'eventuale accesso al principio attivo deve seguire le procedure previste per l'importazione e la prescrizione.

Caratteristica	Informazioni
Principio attivo	Atomoxetina.
Classe farmacologica	Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina (NRI); codice ATC N06BA09.
Principali specialità	Strattera, specialità la cui commercializzazione in Italia è cessata; disponibilità tramite eventuale importazione secondo le procedure vigenti.
Indicazioni autorizzate in Italia	Trattamento dell'ADHD nei bambini dai 6 anni, negli adolescenti e negli adulti, secondo i criteri dell'autorizzazione del medicinale e le procedure nazionali applicabili.
Meccanismo d'azione	Inibizione selettiva del trasportatore della noradrenalina, con aumento della disponibilità sinaptica di questo neurotrasmettitore.
Forme farmaceutiche	Capsule rigide; i dosaggi storicamente commercializzati per Strattera comprendevano 5, 10, 18, 25, 40, 60, 80 e 100 mg.
Dosaggio	Nei bambini e adolescenti fino a 70 kg: inizialmente circa 0,5 mg/kg/die, con dose obiettivo di circa 1,2 mg/kg/die. Sopra 70 kg e negli adulti: generalmente 40 mg/die iniziali e 80 mg/die come dose obiettivo; massimo usuale 100 mg/die.
Emivita	Circa 3,6–5 ore nei metabolizzatori normali del CYP2D6 e circa 21 ore nei metabolizzatori lenti.
Effetti indesiderati comuni	Riduzione dell'appetito, nausea, dolore addominale, cefalea, sonnolenza o insonnia, secchezza delle fauci e aumento della frequenza cardiaca.
Rischi principali	Aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, ideazione suicidaria, danno epatico raro, ritenzione urinaria e possibili complicanze cardiovascolari nei pazienti predisposti.
Regime di fornitura	Prescrizione soggetta a limitazioni e procedure specifiche per l'ADHD; l'effettivo accesso in Italia dipende dalla disponibilità e dalle disposizioni vigenti.

SPECIALITÀ

• Atomoxetina
  • Strattera: capsule rigide nei dosaggi storicamente disponibili da 5 mg, 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg e 100 mg. La commercializzazione in Italia è cessata dal 30 settembre 2023; l'eventuale approvvigionamento deve avvenire attraverso le procedure di importazione applicabili.

STRUTTURA

L'atomoxetina è una molecola sintetica appartenente alla classe degli inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina. La sua struttura chimica comprende un gruppo amminico e un sistema aromatico che contribuiscono all'interazione con il trasportatore della noradrenalina.

La molecola viene somministrata per via orale e subisce un metabolismo prevalentemente epatico, mediato soprattutto dall'enzima CYP2D6. Le differenze genetiche nell'attività di questo enzima possono determinare variazioni significative delle concentrazioni plasmatiche e della durata d'azione.

MECCANISMO D'AZIONE

Inibizione della ricaptazione della noradrenalina

L'atomoxetina inibisce selettivamente il trasportatore della noradrenalina (NET), responsabile del recupero del neurotrasmettitore dallo spazio sinaptico. L'inibizione del NET aumenta la disponibilità extracellulare di noradrenalina in alcune aree cerebrali coinvolte nell'attenzione, nel controllo degli impulsi e nelle funzioni esecutive.

Nella corteccia prefrontale, l'aumento della noradrenalina può migliorare indirettamente anche la trasmissione dopaminergica, poiché in questa regione la dopamina viene in parte rimossa attraverso lo stesso trasportatore.

Differenze rispetto agli psicostimolanti

L'atomoxetina non è uno psicostimolante e non agisce principalmente favorendo il rilascio di dopamina e noradrenalina. Non presenta lo stesso profilo farmacologico del Metilfenidato e non è classificata come sostanza stimolante soggetta alle medesime restrizioni specifiche.

L'assenza di un effetto stimolante diretto non significa tuttavia che il farmaco sia privo di rischi: possono verificarsi effetti cardiovascolari, psichiatrici e gastrointestinali e sono necessarie valutazioni cliniche durante il trattamento.

Insorgenza dell'effetto

Il beneficio clinico non è generalmente immediato. Alcuni miglioramenti possono comparire nelle prime settimane, ma la risposta può richiedere diverse settimane di trattamento continuativo e un adeguamento graduale della dose.

L'efficacia deve essere valutata considerando i sintomi dell'ADHD e il funzionamento del paziente nei diversi contesti di vita, non soltanto la concentrazione del farmaco nel sangue.

INDICAZIONI

Disturbo da deficit di attenzione e iperattività

L'atomoxetina è indicata per il trattamento dell'ADHD nei bambini a partire dai 6 anni, negli adolescenti e negli adulti, secondo l'autorizzazione del medicinale e le condizioni di accesso previste nel Paese in cui viene prescritto.

Il trattamento deve inserirsi in un programma terapeutico complessivo. La diagnosi deve basarsi su una valutazione clinica approfondita e sui criteri diagnostici riconosciuti, considerando la persistenza dei sintomi, la loro presenza in più contesti e l'impatto sul funzionamento quotidiano.

Bambini e adolescenti

Nei pazienti pediatrici l'atomoxetina può essere presa in considerazione quando i sintomi dell'ADHD causano un deterioramento significativo del funzionamento scolastico, familiare o sociale.

La scelta del trattamento deve tenere conto della gravità dei sintomi, delle condizioni associate, della risposta agli interventi non farmacologici e del profilo individuale di sicurezza.

Durante la terapia devono essere monitorati crescita, peso, appetito, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e andamento dei sintomi psichiatrici.

Adulti

Negli adulti l'atomoxetina può essere utilizzata per il trattamento dell'ADHD quando la diagnosi è stata stabilita secondo criteri clinici appropriati.

La valutazione deve considerare anche eventuali disturbi dell'umore, disturbi d'ansia, consumo problematico di sostanze, patologie cardiovascolari e medicinali assunti contemporaneamente.

Impieghi non autorizzati

L'atomoxetina non è indicata per il trattamento isolato della depressione maggiore, dei disturbi d'ansia o della stanchezza in assenza di ADHD. L'eventuale utilizzo fuori indicazione richiede una valutazione specialistica e non deve essere considerato equivalente all'impiego autorizzato.

CONTROINDICAZIONI

L'atomoxetina è controindicata nelle seguenti condizioni, secondo le informazioni autorizzate del medicinale:

• ipersensibilità all'atomoxetina o a uno qualsiasi degli eccipienti;
• trattamento concomitante con inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO), oppure uso nelle due settimane successive alla loro sospensione;
• glaucoma ad angolo chiuso;
• gravi patologie cardiovascolari o cerebrovascolari che potrebbero peggiorare in seguito a un aumento clinicamente significativo della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca;
• feocromocitoma o anamnesi di feocromocitoma, secondo le specifiche condizioni riportate nelle informazioni autorizzate.

L'atomoxetina richiede inoltre particolare cautela nei pazienti con ipertensione, tachicardia, aritmie, cardiopatie, disturbi cerebrovascolari, prolungamento dell'intervallo QT, epilessia, disturbi bipolari, sintomi psicotici o rischio suicidario.

La presenza di una controindicazione o di una condizione clinica rilevante deve essere valutata dal medico prima dell'inizio della terapia.

POSOLOGIA

La dose viene stabilita in base al peso corporeo, all'età, alla risposta clinica, alla tollerabilità e alla presenza di medicinali che interferiscono con il metabolismo dell'atomoxetina. Gli schemi seguenti descrivono la posologia di riferimento riportata per le formulazioni autorizzate; l'effettivo impiego deve rispettare le condizioni prescrittive vigenti.

Bambini e adolescenti fino a 70 kg

• Dose iniziale: circa 0,5 mg/kg al giorno.
• Dose obiettivo: circa 1,2 mg/kg al giorno.
• Dose massima: generalmente 1,4 mg/kg al giorno oppure 100 mg al giorno, a seconda di quale valore sia inferiore.

La dose iniziale viene generalmente mantenuta per almeno 7 giorni prima dell'eventuale incremento. L'aumento deve essere graduale e basato sulla risposta clinica e sulla tollerabilità.

Non è dimostrato che dosi superiori alla dose obiettivo abituale producano un beneficio aggiuntivo costante.

Bambini e adolescenti sopra 70 kg

• Dose iniziale: generalmente 40 mg al giorno.
• Dose obiettivo: generalmente 80 mg al giorno.
• Dose massima: 100 mg al giorno.

La dose può essere aumentata dopo almeno 7 giorni, in base alla risposta e alla tollerabilità. Se la risposta è insufficiente e il trattamento è ben tollerato, lo specialista può valutare un ulteriore incremento fino alla dose massima autorizzata.

Adulti

• Dose iniziale: generalmente 40 mg al giorno.
• Dose obiettivo: circa 80 mg al giorno.
• Dose massima: 100 mg al giorno, quando appropriato e previsto dalla specifica autorizzazione.

L'incremento deve essere graduale. In caso di risposta insufficiente, il medico può valutare un aumento della dose dopo un periodo adeguato di trattamento alla dose obiettivo, considerando la tollerabilità e le eventuali interazioni farmacologiche.

Metabolizzatori lenti e interazioni farmacologiche

Nei soggetti con ridotta attività del CYP2D6 e nei pazienti che assumono potenti inibitori di questo enzima, come fluoxetina, paroxetina o chinidina, le concentrazioni plasmatiche dell'atomoxetina possono aumentare notevolmente.

In questi casi può essere necessario mantenere più a lungo la dose iniziale, procedere più lentamente con gli incrementi e utilizzare dosi inferiori secondo le informazioni autorizzate del prodotto.

Compromissione epatica

Nei pazienti con insufficienza epatica moderata o grave può essere necessario ridurre la dose iniziale e la dose obiettivo. L'esposizione all'atomoxetina aumenta in presenza di compromissione epatica, per cui la titolazione deve essere particolarmente prudente.

Compromissione renale

In genere non è richiesto un aggiustamento posologico specifico nei pazienti con insufficienza renale, ma la situazione clinica complessiva deve essere valutata individualmente.

Modalità di somministrazione

L'atomoxetina può essere somministrata in un'unica dose giornaliera al mattino oppure, se necessario per migliorare la tollerabilità, suddivisa in due somministrazioni, al mattino e nel tardo pomeriggio o alla sera.

Le capsule devono essere ingerite intere con acqua. Non devono essere aperte, poiché il contenuto può essere irritante per gli occhi. In caso di contatto accidentale con gli occhi, risciacquare immediatamente con acqua e lavare le mani e le superfici contaminate.

L'assunzione può avvenire con o senza cibo. In caso di dose dimenticata, non raddoppiare la dose successiva e non superare la dose giornaliera prescritta.

EMIVITA

L'atomoxetina viene assorbita dopo somministrazione orale e raggiunge generalmente il picco plasmatico entro circa 1–2 ore, con variazioni individuali e in funzione del metabolismo.

• Metabolizzatori normali del CYP2D6: emivita media di circa 3,6–5 ore.
• Metabolizzatori lenti del CYP2D6: emivita media di circa 21 ore.
• Metabolismo: prevalentemente epatico, soprattutto attraverso il CYP2D6, con formazione di 4-idrossi-atomoxetina e successiva coniugazione.
• Eliminazione: principalmente urinaria, soprattutto sotto forma di metaboliti.

Nei metabolizzatori lenti l'esposizione all'atomoxetina può essere molte volte superiore rispetto ai metabolizzatori normali. Anche i potenti inibitori del CYP2D6 possono aumentare sensibilmente le concentrazioni plasmatiche e prolungare l'esposizione.

La durata dell'effetto clinico non coincide necessariamente con l'emivita plasmatica: il miglioramento dei sintomi dell'ADHD dipende anche dall'adattamento farmacodinamico e dalla continuità del trattamento.

AVVERTENZE

Rischio cardiovascolare

L'atomoxetina può aumentare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca. Prima di iniziare il trattamento è opportuno raccogliere l'anamnesi cardiovascolare personale e familiare e misurare pressione arteriosa e frequenza cardiaca.

I controlli devono essere ripetuti dopo gli aumenti di dose e periodicamente durante il trattamento.

Nei pazienti con cardiopatie, ipertensione, aritmie, anomalie dell'elettrocardiogramma o storia familiare di morte cardiaca improvvisa è necessaria una valutazione specifica. Dolore toracico, sincope, dispnea inspiegata o palpitazioni persistenti richiedono una valutazione medica tempestiva.

Ideazione suicidaria e cambiamenti comportamentali

Nei bambini e negli adolescenti trattati con atomoxetina è stato segnalato un aumento del rischio di ideazione o comportamento suicidario in alcuni studi clinici. È necessario monitorare l'eventuale comparsa di pensieri autolesivi, peggioramento dell'umore, agitazione, irritabilità o cambiamenti insoliti del comportamento, soprattutto all'inizio del trattamento e dopo variazioni della dose.

Anche negli adulti devono essere sorvegliati eventuali peggioramenti psichiatrici o comparsa di sintomi nuovi.

In presenza di pensieri suicidari o comportamenti autolesivi è necessaria una valutazione clinica urgente.

Sintomi maniacali o psicotici

L'atomoxetina può essere associata alla comparsa o al peggioramento di sintomi maniacali o psicotici in soggetti predisposti. Prima della terapia è opportuno valutare una storia personale o familiare di disturbo bipolare, mania o psicosi.

La comparsa di agitazione grave, euforia anomala, ridotto bisogno di dormire, deliri o allucinazioni richiede una rivalutazione tempestiva del trattamento.

Funzione epatica

Sono stati segnalati rari casi di danno epatico clinicamente significativo, talvolta grave. I sintomi possono comprendere prurito generalizzato, urine scure, ittero, dolore nella parte superiore destra dell'addome, nausea persistente o stanchezza marcata.

In presenza di segni compatibili con danno epatico, il trattamento deve essere interrotto e il paziente sottoposto a valutazione medica. Se il danno epatico è attribuito all'atomoxetina, il farmaco non deve essere ripreso.

Crescita e appetito

Nei bambini e negli adolescenti l'atomoxetina può ridurre l'appetito e rallentare temporaneamente l'aumento di peso o la crescita. È opportuno registrare peso e altezza prima del trattamento e controllarli periodicamente.

Se la crescita o l'aumento di peso risultano insoddisfacenti, il medico deve rivalutare la dose, la tollerabilità e l'opportunità di proseguire la terapia.

Convulsioni

Sono state segnalate convulsioni durante il trattamento. L'atomoxetina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti con epilessia o altri fattori predisponenti. In caso di comparsa di una crisi convulsiva, è necessaria una rivalutazione medica del trattamento.

Ritenzione urinaria e disturbi sessuali

L'atomoxetina può provocare difficoltà nella minzione o ritenzione urinaria, soprattutto nei soggetti predisposti. Negli adulti possono inoltre verificarsi alterazioni della funzione sessuale, come difficoltà erettili o modifiche dell'eiaculazione.

La comparsa di ritenzione urinaria acuta richiede assistenza medica urgente.

Glaucoma e midriasi

L'atomoxetina può provocare dilatazione delle pupille. È controindicata nel glaucoma ad angolo chiuso e richiede particolare attenzione nei pazienti con predisposizione a disturbi oculari.

Gravidanza e allattamento

I dati disponibili sull'impiego in gravidanza sono limitati. L'uso durante la gravidanza deve essere valutato attentamente dal medico, considerando i benefici attesi e i possibili rischi.

Non è noto in modo sufficiente se l'atomoxetina venga escreta nel latte materno in quantità clinicamente rilevanti. L'eventuale trattamento durante l'allattamento richiede una valutazione individuale.

Interruzione e rivalutazione della terapia

L'efficacia e la tollerabilità devono essere rivalutate periodicamente. In caso di beneficio insufficiente, effetti indesiderati importanti o cambiamenti delle condizioni cliniche, il medico può modificare la dose o interrompere il trattamento.

Non è opportuno modificare autonomamente la posologia o riprendere il farmaco dopo una lunga interruzione senza una nuova valutazione clinica.

INTERAZIONI

Inibitori delle monoamino ossidasi

L'associazione con IMAO è controindicata per il rischio di reazioni gravi. L'atomoxetina non deve essere assunta durante il trattamento con un IMAO né nelle due settimane successive alla sua sospensione. Anche prima di iniziare un IMAO dopo atomoxetina deve trascorrere l'intervallo previsto dalle informazioni autorizzate.

Inibitori del CYP2D6

L'atomoxetina viene metabolizzata soprattutto dal CYP2D6. I potenti inibitori di questo enzima possono aumentare notevolmente le sue concentrazioni plasmatiche.

Tra i medicinali più rilevanti figurano:

• fluoxetina;
• paroxetina;
• chinidina;
• terbinafina.

L'associazione può richiedere una titolazione più lenta e una dose finale inferiore. Anche l'interruzione di un inibitore del CYP2D6 può modificare l'esposizione all'atomoxetina e rendere necessaria una nuova valutazione della posologia.

Altri farmaci che aumentano la pressione o la frequenza cardiaca

L'associazione con farmaci che aumentano la pressione arteriosa o la frequenza cardiaca può accentuare gli effetti cardiovascolari dell'atomoxetina.

Occorre valutare attentamente l'uso concomitante di simpaticomimetici, inclusi alcuni decongestionanti nasali e medicinali utilizzati per il trattamento dell'ADHD.

Farmaci che prolungano l'intervallo QT

L'associazione con medicinali che prolungano l'intervallo QT può aumentare il rischio di aritmie in pazienti predisposti. La valutazione deve considerare anche disturbi elettrolitici, cardiopatie e altre terapie concomitanti.

Farmaci serotoninergici e noradrenergici

L'associazione con alcuni antidepressivi o altri farmaci che modificano la trasmissione monoaminergica richiede una valutazione specialistica, perché può aumentare il rischio di effetti cardiovascolari, agitazione o altre reazioni avverse.

La combinazione con altri farmaci per l'ADHD deve essere valutata caso per caso e non deve essere avviata autonomamente.

Salbutamolo e altri beta-2 agonisti

L'uso concomitante con farmaci beta-2 agonisti sistemici o somministrati ad alte dosi può accentuare gli effetti sulla frequenza cardiaca e sulla pressione arteriosa. L'entità del rischio dipende dalla via di somministrazione, dalla dose e dalle condizioni del paziente.

Alcol

Non è attesa un'interazione farmacocinetica importante con l'alcol, ma il consumo può peggiorare la tollerabilità complessiva e interferire con la valutazione dei sintomi. È opportuno limitarne l'assunzione e seguire le indicazioni del medico.

EFFETTI COLLATERALI

Gli effetti indesiderati dell'atomoxetina variano in funzione dell'età, della dose, del metabolismo individuale e dei farmaci assunti contemporaneamente.

Effetti indesiderati comuni

Nei bambini e negli adolescenti possono comparire:

• riduzione dell'appetito;
• dolore addominale, nausea e vomito;
• cefalea;
• sonnolenza o insonnia;
• stanchezza;
• aumento della frequenza cardiaca o della pressione arteriosa;
• irritabilità o modifiche dell'umore.

Negli adulti possono essere osservati:

• secchezza delle fauci;
• nausea e disturbi gastrointestinali;
• riduzione dell'appetito;
• stipsi;
• insonnia o sonnolenza;
• capogiri;
• sudorazione aumentata;
• difficoltà nella minzione;
• disfunzioni sessuali.

La frequenza e l'intensità degli effetti indesiderati possono diminuire con il tempo, ma la persistenza o la gravità dei sintomi richiede una rivalutazione clinica.

Effetti cardiovascolari

Possono verificarsi aumento della frequenza cardiaca, incremento della pressione arteriosa, palpitazioni e, meno frequentemente, ipotensione ortostatica o sincope.

Nei pazienti predisposti possono essere clinicamente rilevanti le alterazioni del ritmo cardiaco. Dolore toracico, svenimento o palpitazioni persistenti richiedono una valutazione tempestiva.

Effetti psichiatrici

Possono comparire irritabilità, agitazione, ansia, alterazioni del sonno o cambiamenti dell'umore. Nei pazienti predisposti sono possibili sintomi maniacali o psicotici.

Nei bambini e negli adolescenti occorre sorvegliare attentamente l'eventuale comparsa di ideazione suicidaria o comportamenti autolesivi.

Effetti epatici

Il danno epatico grave è raro, ma sono stati segnalati casi di epatite e alterazioni importanti degli enzimi epatici.

Ittero, urine scure, prurito diffuso o dolore addominale persistente richiedono una valutazione medica immediata.

Altri effetti indesiderati

Sono stati segnalati:

• difficoltà nella minzione e ritenzione urinaria;
• alterazioni della funzione sessuale;
• eruzioni cutanee, prurito e reazioni allergiche;
• variazioni del peso;
• convulsioni in soggetti predisposti;
• raramente, reazioni allergiche gravi o angioedema.

La comparsa di difficoltà respiratoria, gonfiore improvviso del volto o della gola, dolore toracico intenso, perdita di coscienza o sintomi di grave danno epatico richiede assistenza medica urgente.

CURIOSITÀ

• L'atomoxetina è un inibitore selettivo della ricaptazione della noradrenalina e non appartiene alla classe degli psicostimolanti.
• Le differenze genetiche nell'attività del CYP2D6 possono modificare notevolmente le concentrazioni plasmatiche: nei metabolizzatori lenti l'esposizione può essere molto più elevata rispetto ai metabolizzatori normali.
• A differenza dei farmaci che agiscono rapidamente sui sintomi, l'effetto clinico dell'atomoxetina tende a svilupparsi gradualmente e deve essere valutato dopo un periodo adeguato di trattamento.
• L'atomoxetina può essere somministrata una volta al giorno oppure suddivisa in due somministrazioni, in base alla risposta e alla tollerabilità.
• In Italia la commercializzazione di Strattera è cessata nel settembre 2023. AIFA ha successivamente confermato, dal 23 dicembre 2024, la chiusura del registro di monitoraggio web-based dell'atomoxetina. La chiusura del registro non equivale a una revoca automatica dell'indicazione terapeutica, ma l'accesso al medicinale deve seguire le procedure applicabili.