Verapamil

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Le informazioni qui riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze.

Il verapamil è un calcio-antagonista appartenente alla classe delle fenilalchilamine, utilizzato soprattutto nel trattamento dell'ipertensione arteriosa, dell'angina pectoris e di alcune aritmie sopraventricolari. Agisce sui canali del calcio di tipo L, riducendo la conduzione elettrica attraverso il nodo atrioventricolare e determinando una diminuzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. Il suo impiego richiede particolare cautela nei pazienti con bradicardia, disturbi della conduzione cardiaca o compromissione della funzione ventricolare sinistra.

Caratteristica	Informazioni
Principio attivo	Verapamil cloridrato
Classe farmacologica	Calcio-antagonista non diidropiridinico; derivato fenilalchilaminico; antiaritmico di classe IV
Principali specialità	Isoptin compresse, Cardinorm, Isoptin EV
Indicazioni autorizzate in Italia	Ipertensione arteriosa, angina pectoris, alcune aritmie sopraventricolari e altre indicazioni cardiovascolari secondo la formulazione
Meccanismo d'azione	Blocco dei canali del calcio di tipo L, soprattutto a livello cardiaco e della muscolatura liscia vascolare
Forme farmaceutiche	Compresse a rilascio immediato o prolungato; soluzione iniettabile endovenosa
Dosaggio	Per via orale, generalmente 120–480 mg al giorno negli adulti, secondo indicazione e formulazione; le dosi endovenose sono riservate all'ambito sanitario
Emivita	Generalmente circa 3–7 ore dopo somministrazione singola; può aumentare con la somministrazione ripetuta e in caso di compromissione epatica
Effetti indesiderati comuni	Stipsi, capogiri, ipotensione, bradicardia, edema periferico e nausea
Rischi principali	Blocco atrioventricolare, bradicardia marcata, ipotensione e peggioramento dello scompenso cardiaco
Regime di fornitura	Medicinale soggetto a prescrizione medica

SPECIALITÀ

• Verapamil cloridrato
  • Compresse da 40 mg e 80 mg a rilascio immediato; formulazioni a rilascio prolungato da 120 mg, 180 mg e 240 mg. La disponibilità delle singole confezioni deve essere verificata nel catalogo aggiornato.
• Isoptin compresse
  • Compresse rivestite da 40 mg: confezione da 30 compresse.
  • Compresse rivestite con film da 80 mg: confezione da 30 compresse.
  • Compresse a rilascio prolungato da 120 mg: confezioni da 30 o 60 compresse, secondo la confezione autorizzata.
  • Compresse a rilascio prolungato da 180 mg: confezione da 30 compresse.
  • Compresse a rilascio prolungato da 240 mg: confezione da 30 compresse.
• Isoptin EV
  • Soluzione iniettabile per uso endovenoso da 5 mg/2 ml: confezione da 5 fiale.
• Cardinorm
  • Capsule a rilascio prolungato da 120 mg e 240 mg: confezioni da 30 capsule.

STRUTTURA

Il verapamil è un derivato fenilalchilaminico caratterizzato da una struttura chimica che gli conferisce attività sui canali del calcio voltaggio-dipendenti. Il principio attivo è generalmente impiegato sotto forma di verapamil cloridrato.

MECCANISMO D'AZIONE

Il verapamil blocca i canali del calcio di tipo L, riducendo l'ingresso di ioni calcio nelle cellule muscolari cardiache, nelle cellule del sistema di conduzione e nella muscolatura liscia vascolare.

I suoi effetti principali sono:

• Effetto sul nodo atrioventricolare: rallenta la conduzione degli impulsi elettrici e prolunga il periodo refrattario del nodo AV. Questo effetto è alla base dell'impiego in alcune tachicardie sopraventricolari e nel controllo della frequenza ventricolare.
• Effetto sulla frequenza cardiaca: riduce la frequenza cardiaca e può determinare bradicardia.
• Effetto sulla contrattilità: diminuisce la forza di contrazione del miocardio, esercitando un effetto inotropo negativo.
• Effetto vasodilatatore: rilassa la muscolatura liscia vascolare, riducendo le resistenze periferiche e la pressione arteriosa.
• Effetto antianginoso: riduce il lavoro cardiaco e il consumo di ossigeno del miocardio; può inoltre migliorare l'apporto di ossigeno attraverso la vasodilatazione coronarica.

Il verapamil è classificato tra gli antiaritmici di classe IV secondo la classificazione di Vaughan Williams. A differenza dei calcio-antagonisti diidropiridinici, come l'Amlodipina, esercita un effetto relativamente marcato sulla conduzione cardiaca e sulla contrattilità miocardica.

INDICAZIONI

Ipertensione arteriosa

Il verapamil riduce la pressione arteriosa attraverso la vasodilatazione periferica. Può essere utilizzato nel trattamento dell'ipertensione, tenendo conto della frequenza cardiaca, della funzione ventricolare e delle eventuali terapie concomitanti.

Non è necessariamente la prima scelta in tutti i pazienti ipertesi: la selezione dipende dalle condizioni cliniche e dalle altre patologie presenti.

Angina pectoris

È impiegato nel trattamento di alcune forme di angina pectoris, comprese l'angina stabile e, secondo la specifica indicazione autorizzata, altre forme di angina.

La riduzione della frequenza cardiaca e della contrattilità diminuisce il consumo miocardico di ossigeno. La vasodilatazione coronarica contribuisce all'effetto antianginoso, in particolare nei pazienti con componente vasospastica.

Il verapamil non deve essere utilizzato autonomamente per trattare un episodio di dolore toracico acuto non diagnosticato.

Aritmie sopraventricolari

Il verapamil può essere utilizzato per alcune tachicardie sopraventricolari, in particolare quando è utile rallentare la conduzione attraverso il nodo atrioventricolare.

A seconda della formulazione e dell'indicazione autorizzata, può essere impiegato per:

• Tachicardia parossistica sopraventricolare.
• Controllo della risposta ventricolare in alcune tachiaritmie atriali.
• Alcune aritmie ipercinetiche sopraventricolari indicate nella documentazione del medicinale.

Non tutte le tachicardie sono trattabili con verapamil. In particolare, è controindicato nella fibrillazione o nel flutter atriale associati a una via accessoria, come nella sindrome di Wolff-Parkinson-White, perché può favorire una conduzione ventricolare pericolosamente rapida.

Altre indicazioni cardiovascolari

Alcune formulazioni di verapamil riportano indicazioni relative all'insufficienza coronarica e al trattamento dei postumi dell'infarto miocardico. Le indicazioni autorizzate non sono necessariamente identiche per tutte le formulazioni e i dosaggi.

La scelta del trattamento deve tenere conto della funzione ventricolare, della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e dell'eventuale presenza di disturbi della conduzione.

Impieghi non autorizzati o specialistici

Il verapamil è stato studiato anche per la prevenzione dell'emicrania e della cefalea a grappolo. L'impiego per queste condizioni non deve essere considerato automaticamente autorizzato in Italia: va distinto dalle indicazioni riportate nella documentazione della singola specialità e valutato da uno specialista.

CONTROINDICAZIONI

Ipersensibilità

Il verapamil è controindicato nei pazienti con ipersensibilità al principio attivo o a uno degli eccipienti della specifica formulazione.

Bradicardia e disturbi della conduzione

È controindicato o non deve essere utilizzato in presenza di condizioni quali:

• Bradicardia marcata.
• Blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado, in assenza di pacemaker funzionante.
• Blocco senoatriale significativo.
• Sindrome del nodo del seno, in assenza di pacemaker quando indicato.
• Ipotensione grave.

Il rischio deriva dalla capacità del verapamil di rallentare ulteriormente la conduzione cardiaca e ridurre la frequenza del cuore.

Insufficienza cardiaca e compromissione ventricolare

Il verapamil esercita un effetto inotropo negativo e può peggiorare lo scompenso cardiaco. È controindicato in determinate condizioni di insufficienza cardiaca scompensata o grave compromissione della funzione ventricolare sinistra.

La valutazione deve essere particolarmente prudente in presenza di ridotta frazione di eiezione, edema polmonare o segni di instabilità emodinamica.

Fibrillazione atriale con via accessoria

Il verapamil è controindicato nella fibrillazione atriale o nel flutter atriale associati a una via accessoria, come nella sindrome di Wolff-Parkinson-White. Il blocco della conduzione attraverso il nodo AV può favorire la trasmissione degli impulsi lungo la via accessoria e provocare una frequenza ventricolare estremamente elevata.

Associazione con altri medicinali

L'associazione con beta-bloccanti richiede particolare attenzione e può essere controindicata in specifiche condizioni o formulazioni, soprattutto quando somministrati per via endovenosa. La combinazione può determinare bradicardia grave, blocco atrioventricolare, ipotensione e peggioramento dello scompenso cardiaco.

Sono inoltre necessarie verifiche specifiche per le associazioni con altri farmaci che rallentano la conduzione cardiaca o interferiscono con il metabolismo del verapamil.

Gravidanza e allattamento

L'impiego durante la gravidanza richiede una valutazione medica del rapporto tra benefici e rischi. Non è corretto considerare ogni formulazione automaticamente controindicata in tutte le circostanze: occorre attenersi alle informazioni autorizzate e alle condizioni cliniche.

Il verapamil passa nel latte materno. Durante l'allattamento, il trattamento deve essere valutato dal medico considerando l'indicazione, la dose e i possibili effetti sul lattante.

POSOLOGIA

Ipertensione arteriosa e angina pectoris

La dose dipende dalla formulazione, dall'indicazione terapeutica e dalla risposta individuale. Per le formulazioni orali a rilascio immediato, negli adulti possono essere utilizzate dosi complessive nell'ordine di 120–480 mg al giorno, generalmente suddivise in più somministrazioni.

Per le formulazioni a rilascio prolungato, il trattamento può iniziare con dosi inferiori e proseguire con una o più somministrazioni quotidiane secondo il prodotto utilizzato. Per alcune formulazioni da 240 mg, ad esempio, può essere prevista una dose iniziale di 120 mg nei pazienti più sensibili, anziani o di corporatura minuta, con successiva titolazione.

Le dosi indicate sono orientative e non intercambiabili tra tutte le formulazioni. La dose massima e gli intervalli di somministrazione devono essere verificati in base alla specifica specialità e all'indicazione.

Aritmie sopraventricolari

Il dosaggio orale per il controllo delle aritmie viene individualizzato in base alla frequenza cardiaca, all'elettrocardiogramma, alla pressione arteriosa e alla risposta clinica.

La somministrazione endovenosa per il trattamento acuto di determinate tachiaritmie è riservata al personale sanitario, in un contesto in cui sia possibile monitorare continuamente il ritmo cardiaco e la pressione arteriosa.

Il verapamil endovenoso non deve essere somministrato senza una diagnosi appropriata del tipo di aritmia.

Somministrazione endovenosa

La soluzione iniettabile di verapamil è utilizzata in situazioni cliniche selezionate, secondo indicazioni e protocolli specifici. La somministrazione deve essere lenta e accompagnata da monitoraggio elettrocardiografico e pressorio, con disponibilità di misure per gestire bradicardia, blocco atrioventricolare e ipotensione.

La dose dipende dall'età, dall'indicazione, dalla risposta e dalle condizioni cardiovascolari del paziente. Non è appropriato trasferire automaticamente alla via endovenosa i dosaggi previsti per le compresse.

Modalità di somministrazione

• Le compresse a rilascio immediato vengono assunte secondo gli intervalli prescritti.
• Le formulazioni a rilascio prolungato devono essere assunte rispettando le istruzioni specifiche del prodotto; non devono essere frantumate o masticate se ciò compromette il rilascio modificato.
• La somministrazione con il cibo o in un determinato momento della giornata deve seguire le indicazioni della specifica formulazione.
• Non modificare autonomamente la dose e non interrompere bruscamente un trattamento cardiovascolare senza aver consultato il medico.

Insufficienza epatica e renale

Il verapamil viene ampiamente metabolizzato dal fegato. In presenza di insufficienza epatica, soprattutto se grave, l'eliminazione può rallentare e l'esposizione al farmaco aumentare. Può quindi essere necessario ridurre la dose e intensificare il monitoraggio clinico ed elettrocardiografico.

Nell'insufficienza renale è richiesta cautela, anche se una parte rilevante del farmaco viene metabolizzata prima dell'eliminazione. Nei pazienti con compromissione renale devono essere monitorati gli effetti cardiovascolari e l'eventuale accumulo di metaboliti.

Anziani e popolazione pediatrica

Negli anziani può essere opportuno iniziare con dosi più basse, in particolare in presenza di fragilità, ipotensione, bradicardia o compromissione epatica.

In età pediatrica l'utilizzo dipende dalla specifica indicazione, dalla formulazione e dalle informazioni autorizzate. Non tutte le formulazioni sono autorizzate per i bambini; il trattamento deve essere stabilito da un medico esperto.

Dose dimenticata

Se viene dimenticata una dose, in genere si assume quando ci si ricorda, salvo che sia quasi il momento della dose successiva. In tal caso si salta la dose dimenticata e si prosegue con lo schema abituale.

Non assumere una dose doppia per compensare quella dimenticata. Le istruzioni possono variare in funzione della formulazione e dello schema prescritto.

Sospensione del trattamento

La sospensione deve essere concordata con il medico, soprattutto nei pazienti trattati per angina, aritmie o ipertensione. L'interruzione può comportare la ricomparsa dei sintomi o un peggioramento del controllo della malattia cardiovascolare.

Sovradosaggio

Il sovradosaggio può provocare bradicardia grave, blocco atrioventricolare, ipotensione, shock cardiogeno e arresto cardiaco. Possono verificarsi anche alterazioni metaboliche, compresa iperglicemia.

In caso di sospetto sovradosaggio è necessario rivolgersi immediatamente ai servizi di emergenza. Il trattamento richiede monitoraggio e misure di supporto in ambiente sanitario; può comprendere, secondo il quadro clinico, calcio per via endovenosa, farmaci vasoattivi e altre terapie specialistiche.

EMIVITA

L'emivita plasmatica del verapamil dopo una singola somministrazione è generalmente compresa tra circa 3 e 7 ore, con variabilità legata alla dose, alla formulazione e alle caratteristiche individuali.

Dopo somministrazioni ripetute, l'emivita può aumentare per effetto della saturazione parziale del metabolismo epatico di primo passaggio e delle modificazioni della clearance. Nei pazienti con insufficienza epatica grave può prolungarsi considerevolmente.

Il verapamil è metabolizzato principalmente nel fegato, soprattutto attraverso il sistema enzimatico CYP3A4, e viene eliminato attraverso le urine e, in parte, con le feci sotto forma di metaboliti. Il suo principale metabolita attivo è il norverapamil.

AVVERTENZE

Frequenza cardiaca e pressione arteriosa

Il verapamil può ridurre significativamente la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa. È opportuno monitorare questi parametri soprattutto all'inizio del trattamento, dopo gli aumenti di dose e in presenza di altri farmaci cardiovascolari.

La comparsa di sincope, capogiri importanti, debolezza marcata o polso insolitamente lento richiede una valutazione clinica.

Insufficienza cardiaca

A causa dell'effetto inotropo negativo, il verapamil può peggiorare una compromissione della funzione ventricolare sinistra. Nei pazienti con insufficienza cardiaca occorre valutare attentamente la funzione ventricolare e la stabilità clinica prima di iniziare il trattamento.

La comparsa di dispnea ingravescente, edema o rapido aumento di peso può indicare un peggioramento dello scompenso e richiede una valutazione medica.

Disturbi della conduzione cardiaca

Il verapamil può prolungare l'intervallo PR e determinare blocco atrioventricolare, specialmente in presenza di malattia del sistema di conduzione o in associazione con altri farmaci bradicardizzanti.

L'elettrocardiogramma può essere utile per valutare la conduzione e monitorare gli effetti del trattamento nei pazienti a rischio.

Insufficienza epatica e renale

In caso di insufficienza epatica, la metabolizzazione del verapamil può diminuire, aumentando il rischio di effetti indesiderati. È pertanto necessario valutare la dose e sorvegliare la risposta clinica.

Nell'insufficienza renale il trattamento deve essere condotto con cautela, soprattutto nei pazienti fragili o in politerapia.

Diabete e alterazioni metaboliche

Il verapamil può essere associato a modificazioni della glicemia e, nei casi di sovradosaggio, a iperglicemia. Nei pazienti diabetici è opportuno mantenere il controllo metabolico abituale e rivalutare la terapia in caso di variazioni clinicamente rilevanti.

Interventi chirurgici e anestesia

Prima di un intervento chirurgico o di un'anestesia, il personale sanitario deve essere informato dell'assunzione di verapamil. Il farmaco può potenziare gli effetti di alcuni anestetici e di altri medicinali che riducono la pressione arteriosa o la conduzione cardiaca.

La decisione di proseguire o modificare il trattamento deve essere individualizzata e non presa autonomamente dal paziente.

Gravidanza e allattamento

In gravidanza il verapamil deve essere utilizzato solo dopo una valutazione medica del rapporto tra benefici e rischi. Durante l'allattamento occorre considerare il passaggio del principio attivo nel latte materno e le condizioni cliniche della madre e del bambino.

Guida e uso di macchinari

Capogiri, ipotensione, debolezza o alterazioni della vista possono compromettere la capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari. Il rischio può essere maggiore all'inizio della terapia, dopo un aumento della dose o in associazione con alcol e altri farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale.

INTERAZIONI

Beta-bloccanti e altri farmaci bradicardizzanti

L'associazione con beta-bloccanti può determinare un effetto additivo sulla frequenza cardiaca, sulla conduzione atrioventricolare e sulla contrattilità miocardica. In determinate circostanze può causare bradicardia grave, blocco AV, ipotensione o scompenso cardiaco.

Richiedono particolare attenzione anche altri farmaci che rallentano la conduzione cardiaca, inclusi alcuni antiaritmici e la digossina.

Digossina e altri glicosidi cardiaci

Il verapamil può aumentare le concentrazioni plasmatiche della digossina riducendone la clearance. Può essere necessario controllare i livelli del farmaco, la frequenza cardiaca e gli eventuali segni di tossicità digitalica.

Farmaci metabolizzati dal CYP3A4

Il verapamil è metabolizzato dal CYP3A4 e può inibirne l'attività. Gli inibitori del CYP3A4 possono aumentarne le concentrazioni plasmatiche, mentre gli induttori possono ridurle e comprometterne l'efficacia.

Tra le associazioni che richiedono valutazione rientrano alcuni macrolidi, antifungini azolici, antivirali, rifampicina e altri medicinali che modificano l'attività di questo enzima.

Statine

Il verapamil può aumentare l'esposizione a determinate statine, in particolare a quelle metabolizzate dal CYP3A4, come simvastatina e lovastatina. L'associazione può aumentare il rischio di miopatia e rabdomiolisi.

La scelta della statina e della dose deve tenere conto dell'interazione; può essere necessario utilizzare un dosaggio inferiore o un principio attivo meno dipendente dal CYP3A4.

Antipertensivi e vasodilatatori

L'associazione con altri antipertensivi, nitrati, alfa-bloccanti o vasodilatatori può aumentare l'effetto ipotensivo. È opportuno monitorare la pressione arteriosa e i sintomi di ipotensione, soprattutto durante l'avvio o la modifica della terapia.

Carbamazepina e altri anticonvulsivanti

Il verapamil può aumentare le concentrazioni plasmatiche di carbamazepina e favorire la comparsa di diplopia, vertigini, atassia o altri segni di tossicità. Gli induttori enzimatici, come la rifampicina e alcuni anticonvulsivanti, possono invece ridurre le concentrazioni di verapamil.

Colchicina e immunosoppressori

Il verapamil può aumentare l'esposizione alla colchicina attraverso l'inibizione del CYP3A4 e della glicoproteina P. L'associazione può provocare tossicità grave, soprattutto nei pazienti con compromissione renale o epatica, e deve essere evitata o gestita secondo le specifiche indicazioni autorizzate.

Può inoltre aumentare le concentrazioni di alcuni immunosoppressori, tra cui ciclosporina, tacrolimus e sirolimus. Possono essere necessari monitoraggio dei livelli plasmatici e aggiustamenti posologici.

Succo di pompelmo ed erba di San Giovanni

Il succo di pompelmo può aumentare l'esposizione al verapamil interferendo con il metabolismo intestinale. È prudente evitarne l'assunzione concomitante.

L'iperico, o erba di San Giovanni, può invece ridurre le concentrazioni del verapamil inducendo enzimi metabolici e trasportatori, con possibile perdita di efficacia.

Alcol e altri medicinali

L'alcol può accentuare l'ipotensione e gli effetti indesiderati come capogiri e debolezza. Anche altri farmaci che riducono la pressione arteriosa o interferiscono con la conduzione cardiaca possono richiedere una rivalutazione della terapia.

Prima di iniziare o sospendere medicinali, integratori o prodotti vegetali durante il trattamento con verapamil, è opportuno verificare le possibili interazioni.

EFFETTI COLLATERALI

Effetti indesiderati comuni

Gli effetti indesiderati più frequentemente associati al verapamil comprendono:

• Stipsi, uno degli effetti caratteristici del farmaco.
• Capogiri e cefalea.
• Ipotensione, talvolta accompagnata da debolezza o sensazione di svenimento.
• Bradicardia.
• Edema periferico.
• Nausea e disturbi gastrointestinali.
• Vampate e sensazione di calore.
• Astenia.

La frequenza e l'intensità degli effetti possono variare in funzione della dose, della formulazione e delle caratteristiche del paziente.

Effetti cardiovascolari importanti

Tra gli effetti indesiderati clinicamente rilevanti rientrano:

• Blocco atrioventricolare.
• Bradicardia marcata.
• Ipotensione sintomatica.
• Peggioramento dell'insufficienza cardiaca.
• Raramente, collasso cardiovascolare in situazioni predisponenti o in caso di sovradosaggio.

Sincope, dolore toracico nuovo o ingravescente, difficoltà respiratoria importante o perdita di coscienza richiedono assistenza medica urgente.

Effetti gastrointestinali

La stipsi è particolarmente caratteristica del verapamil e può essere dose-dipendente. Possono inoltre verificarsi nausea, vomito e dolore addominale. Più raramente sono state segnalate alterazioni della motilità intestinale e iperplasia gengivale.

Effetti neurologici e altri disturbi

Possono comparire vertigini, cefalea, parestesie, tremore e stanchezza. Sono state inoltre segnalate reazioni cutanee, prurito, orticaria e, raramente, reazioni di ipersensibilità più gravi.

Sono possibili alterazioni degli enzimi epatici; in caso di sintomi compatibili con danno epatico, come malessere persistente, ittero o dolore nella parte superiore destra dell'addome, è necessaria una valutazione medica.

Segnalazione degli effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati sospetti possono essere segnalati attraverso i sistemi nazionali di farmacovigilanza. La comparsa di reazioni gravi o inattese deve essere comunicata tempestivamente al medico o al farmacista.

CURIOSITÀ

• Un calcio-antagonista con azione cardiaca diretta: il verapamil appartiene ai calcio-antagonisti non diidropiridinici. A differenza di farmaci come l'amlodipina, esercita un effetto marcato sul nodo atrioventricolare e sulla contrattilità cardiaca.
• La stipsi è un effetto caratteristico: rispetto a molti altri calcio-antagonisti, il verapamil è particolarmente noto per la possibilità di provocare stipsi, anche persistente.
• Non tutte le tachicardie possono essere trattate con verapamil: il farmaco è utile in alcune aritmie sopraventricolari, ma può essere pericoloso in determinate tachiaritmie associate a vie di conduzione accessorie.
• Le formulazioni non sono intercambiabili milligrammo per milligrammo in ogni schema: le compresse a rilascio immediato, quelle a rilascio prolungato e la soluzione endovenosa presentano modalità di somministrazione differenti.
• Metabolismo e interazioni: il coinvolgimento del CYP3A4 e della glicoproteina P spiega numerose interazioni con altri medicinali, alcune delle quali possono avere conseguenze cliniche rilevanti.

LINK CORRELATI

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