Bupropione

Le informazioni qui riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. Questa voce ha solo scopo illustrativo e non sostituisce il parere di un medico: leggi le avvertenze.

Il bupropione è un medicinale utilizzato come antidepressivo per il trattamento degli episodi di depressione maggiore e, con una specifica specialità, come supporto farmacologico per smettere di fumare. Appartiene agli antidepressivi atipici e agisce soprattutto sui sistemi cerebrali della dopamina e della noradrenalina, senza esercitare un'azione serotoninergica clinicamente significativa.

Rispetto ad alcuni antidepressivi serotoninergici, può essere associato a una minore frequenza di disfunzione sessuale, sedazione e aumento di peso. Non è però adatto a tutti: il rischio di convulsioni è un aspetto centrale della sua sicurezza e aumenta in presenza di determinati fattori predisponenti, con dosi eccessive o con alcune associazioni farmacologiche.

Le indicazioni autorizzate dipendono dalla specialità. Elontril è indicato per gli episodi di depressione maggiore, mentre Zyban è indicato per favorire la cessazione del fumo. Non bisogna sostituire una specialità con un'altra o modificare il dosaggio autonomamente.

Caratteristica	Informazioni
Principio attivo	Bupropione cloridrato
Classe farmacologica	Antidepressivo atipico; inibitore della ricaptazione di noradrenalina e dopamina
Principali specialità	Elontril, Zyban, Wellbutrin; disponibilità e indicazioni da verificare per ciascuna confezione
Indicazioni autorizzate in Italia	Episodi di depressione maggiore con Elontril; supporto alla cessazione del fumo con Zyban
Meccanismo d'azione	Inibizione della ricaptazione neuronale di noradrenalina e dopamina; antagonismo funzionale su alcuni recettori nicotinici contribuisce all'azione antifumo
Forme farmaceutiche	Compresse a rilascio modificato o prolungato, secondo la specialità
Dosaggio	Dipende dall'indicazione, dalla formulazione, dalla risposta clinica e dai fattori di rischio individuali
Emivita	Circa 20 ore per il composto originario; alcuni metaboliti attivi hanno emivite più lunghe
Effetti indesiderati comuni	Insonnia, secchezza della bocca, cefalea, nausea e agitazione
Rischi principali	Convulsioni, aumento della pressione arteriosa, reazioni allergiche e possibili sintomi maniacali nei soggetti predisposti
Regime di fornitura	Medicinale soggetto a prescrizione medica; verificare le condizioni applicabili alla specifica specialità

SPECIALITÀ

• Bupropione cloridrato
  • Elontril: compresse a rilascio modificato da 150 mg e 300 mg, secondo le confezioni autorizzate.
  • Zyban: compresse a rilascio prolungato da 150 mg, utilizzate per la cessazione del fumo.
  • Wellbutrin: denominazione commerciale utilizzata in altri mercati per il trattamento della depressione; non va presunta la disponibilità attuale in Italia senza verifica della specifica confezione.
  • Sono disponibili anche medicinali equivalenti a base di bupropione cloridrato. La presenza di un'autorizzazione non garantisce che ogni confezione sia effettivamente commercializzata o disponibile in farmacia.

Le specialità contenenti lo stesso principio attivo non devono essere considerate automaticamente intercambiabili per indicazione, schema posologico o modalità di assunzione. Occorre fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) della confezione prescritta.

STRUTTURA

MECCANISMO D'AZIONE

Il bupropione agisce principalmente sulla trasmissione neuronale di due catecolamine:

• Noradrenalina: inibisce la ricaptazione neuronale, aumentando la disponibilità del neurotrasmettitore nello spazio sinaptico.
• Dopamina: ne inibisce la ricaptazione e modifica la trasmissione dopaminergica, coinvolta nei processi di motivazione, attenzione, ricompensa e piacere.

A differenza degli SSRI, il bupropione non agisce principalmente sulla serotonina e non presenta un'attività serotoninergica clinicamente significativa. Il meccanismo completo responsabile dell'effetto antidepressivo non è tuttavia del tutto chiarito.

Nel trattamento della dipendenza da nicotina, il bupropione può attenuare il desiderio di fumare e alcuni sintomi dell'astinenza. Oltre agli effetti sui sistemi dopaminergico e noradrenergico, i suoi metaboliti interagiscono con i recettori nicotinici dell'acetilcolina.

INDICAZIONI

1. Trattamento della depressione maggiore

Il bupropione, nella formulazione e specialità autorizzata per questa indicazione, è utilizzato nel trattamento degli episodi di depressione maggiore negli adulti.

La scelta dell'antidepressivo viene individualizzata considerando sintomi, precedenti trattamenti, patologie concomitanti, farmaci assunti e preferenze del paziente. Il bupropione può essere preso in considerazione quando si desidera un antidepressivo con un profilo generalmente meno sedativo e con una minore probabilità di provocare disfunzioni sessuali o aumento di peso rispetto ad alcuni antidepressivi serotoninergici. Queste differenze sono medie di gruppo: non garantiscono che tali effetti non si verifichino nel singolo paziente.

Può risultare meno adatto quando sono presenti insonnia importante, agitazione marcata, ipertensione non controllata o fattori che aumentano il rischio di convulsioni. In caso di depressione con caratteristiche bipolari, è necessaria una valutazione specialistica perché gli antidepressivi possono favorire episodi di mania o ipomania.

Non è possibile stabilire in assoluto che il bupropione sia più efficace degli altri antidepressivi: la risposta varia da persona a persona e deve essere valutata clinicamente.

2. Supporto alla cessazione del fumo

La specialità autorizzata per questa indicazione, Zyban, viene utilizzata insieme a un programma di supporto motivazionale e comportamentale per aiutare gli adulti a smettere di fumare.

Il farmaco può ridurre il desiderio di nicotina e alcuni sintomi di astinenza. Il trattamento viene generalmente iniziato mentre la persona fuma ancora, stabilendo una data per smettere durante il percorso terapeutico secondo lo schema previsto dal foglio illustrativo.

La scelta tra bupropione, vareniclina, terapia sostitutiva con nicotina e altri interventi dipende dalla storia clinica, dalle controindicazioni, dalle preferenze e dalla disponibilità delle terapie. Il bupropione non è necessariamente la prima scelta per tutti e richiede particolare attenzione nei soggetti con rischio convulsivo.

3. Impieghi non autorizzati in Italia

In alcuni contesti clinici il bupropione è stato studiato o utilizzato al di fuori delle indicazioni autorizzate, per esempio per alcuni casi di disturbo da deficit di attenzione e iperattività o per contrastare disfunzioni sessuali associate ad antidepressivi. Questi impieghi non devono essere confusi con le indicazioni autorizzate delle specialità italiane.

L'associazione bupropione-naltrexone è inoltre utilizzata in alcuni Paesi per il trattamento dell'obesità, ma si tratta di una specifica combinazione farmacologica e non di un'indicazione automaticamente trasferibile al bupropione da solo. L'eventuale impiego fuori indicazione deve essere deciso dal medico secondo le norme e le evidenze applicabili.

CONTROINDICAZIONI

Il bupropione è controindicato, secondo il RCP della specifica specialità, nei seguenti casi:

• Ipersensibilità al bupropione o a uno degli eccipienti.
• Presenza di una patologia convulsiva o precedente storia di convulsioni.
• Presenza di un tumore del sistema nervoso centrale, quando indicato nel RCP.
• Diagnosi attuale o pregressa di anoressia nervosa o bulimia nervosa, a causa dell'aumento del rischio di convulsioni.
• Cirrosi epatica grave.
• Interruzione brusca dell'assunzione di alcol o di medicinali associati a rischio convulsivo da sospensione, in particolare benzodiazepine e farmaci analoghi.
• Assunzione concomitante di un altro medicinale contenente bupropione, per evitare il sovradosaggio.
• Assunzione concomitante di inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO). Per gli IMAO irreversibili è generalmente necessario un intervallo di almeno 14 giorni; per alcuni IMAO reversibili l'intervallo previsto può essere diverso e va verificato nel RCP.

La presenza di disturbo bipolare, ipertensione non controllata, insufficienza epatica o renale e di altri fattori che abbassano la soglia convulsiva richiede una valutazione clinica specifica. Non tutte queste condizioni costituiscono una controindicazione assoluta in ogni formulazione, ma possono modificare la scelta del trattamento e la dose.

POSOLOGIA

La posologia dipende dall'indicazione terapeutica e dalla formulazione. Gli schemi seguenti hanno valore informativo e non sostituiscono la prescrizione o il RCP aggiornato.

Depressione maggiore – Elontril

• Negli adulti, la dose iniziale abituale è generalmente di 150 mg una volta al giorno.
• In base alla risposta clinica e alla tollerabilità, il medico può valutare l'aumento a 300 mg una volta al giorno.
• Non si deve superare la dose massima prevista dal RCP della specialità prescritta.
• Nei pazienti con compromissione renale o epatica può essere necessario ridurre la dose o aumentare l'intervallo tra le somministrazioni.

Cessazione del fumo – Zyban

• Lo schema autorizzato prevede generalmente 150 mg una volta al giorno nei primi giorni di trattamento, seguiti, se appropriato e secondo il RCP, da 150 mg due volte al giorno.
• Le due somministrazioni devono essere distanziate secondo le indicazioni del foglio illustrativo; non si devono assumere dosi ravvicinate per recuperare una dose dimenticata.
• Il trattamento viene avviato prima della data prevista per smettere di fumare e prosegue per il periodo indicato dal medico.
• In presenza di fattori di rischio o di compromissione della funzionalità renale o epatica può essere necessario un regime differente o può essere preferibile un altro trattamento.

Modalità di assunzione

• Le compresse a rilascio modificato o prolungato devono essere deglutite intere con acqua.
• Non devono essere spezzate, frantumate o masticate: alterare il rilascio può aumentare la concentrazione del farmaco e il rischio di effetti indesiderati, comprese le convulsioni.
• Non assumere dosi doppie per compensare una dimenticanza.
• Non associare autonomamente due specialità contenenti bupropione.
• Non modificare o interrompere il trattamento senza consultare il medico, salvo la necessità di assistenza urgente per una reazione grave.

EMIVITA

L'emivita plasmatica del bupropione è di circa 20 ore, con variabilità individuale. Il farmaco viene metabolizzato soprattutto a livello epatico e produce metaboliti farmacologicamente attivi, alcuni dei quali hanno emivite più lunghe, nell'ordine di circa 20–40 ore.

L'eliminazione e l'esposizione complessiva possono variare in presenza di compromissione epatica o renale, età avanzata e interazioni con farmaci che modificano gli enzimi coinvolti nel metabolismo.

L'emivita non coincide con la durata dell'effetto clinico e non deve essere utilizzata da sola per stabilire quando modificare la dose o sospendere il trattamento.

AVVERTENZE

Rischio di convulsioni

Il rischio di convulsioni è dose-dipendente. Non superare la dose prescritta e non assumere dosi ravvicinate. Se si verifica una convulsione durante il trattamento, il farmaco deve essere sospeso e non deve essere ripreso senza una valutazione medica; è necessaria assistenza sanitaria urgente.

Il rischio aumenta in presenza di:

• Precedenti convulsioni, traumi cranici importanti o altre patologie neurologiche predisponenti.
• Disturbi metabolici, come ipoglicemia o iponatriemia.
• Uso concomitante di farmaci che abbassano la soglia convulsiva.
• Abuso di alcol o sospensione improvvisa di alcol o sedativi.
• Disturbi dell'alimentazione come anoressia nervosa e bulimia nervosa, per i quali il farmaco è controindicato.
• Uso improprio di stimolanti o di prodotti anoressizzanti.

Pressione arteriosa e apparato cardiovascolare

Il bupropione può aumentare la pressione arteriosa. È opportuno controllarla prima del trattamento e durante la terapia, soprattutto nei pazienti con ipertensione arteriosa o in quelli che assumono altri medicinali che possono aumentarla. Quando viene associato a una terapia sostitutiva con nicotina, può essere necessaria una sorveglianza più attenta.

Disturbi psichiatrici

Occorre monitorare la comparsa o il peggioramento di agitazione, ansia, insonnia, irritabilità, idee suicidarie o altri cambiamenti rilevanti dell'umore e del comportamento. Il rischio richiede particolare attenzione all'inizio del trattamento e dopo variazioni della dose.

Nei pazienti con disturbo bipolare il bupropione può contribuire a precipitare mania o ipomania. Una storia di episodi maniacali o ipomaniacali deve essere comunicata al medico prima di iniziare il trattamento.

Fegato e reni

Poiché il bupropione viene metabolizzato nel fegato e i suoi metaboliti vengono eliminati anche per via renale, la compromissione di questi organi può aumentare l'esposizione al farmaco o ai metaboliti. Può essere necessario ridurre la dose e monitorare più attentamente la tollerabilità.

Reazioni allergiche e cutanee

In caso di gonfiore di volto, labbra o lingua, difficoltà respiratoria, orticaria diffusa o segni di una grave reazione cutanea, è necessario richiedere assistenza urgente.

Guida e uso di macchinari

Insonnia, vertigini, agitazione o altri effetti sul sistema nervoso possono compromettere la capacità di guidare. Prima di mettersi alla guida occorre verificare la risposta individuale al farmaco.

Bambini e adolescenti

Il bupropione non è indicato per il trattamento della depressione nei minori secondo il RCP di Elontril. L'impiego in età pediatrica non deve essere improvvisato né trasferito da indicazioni autorizzate per gli adulti.

INTERAZIONI

Il bupropione può interagire con numerosi medicinali. Prima di iniziare la terapia è importante comunicare al medico e al farmacista tutti i farmaci, gli integratori e le sostanze assunte.

• Inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO): associazione controindicata; rispettare l'intervallo previsto dal RCP prima di passare da un trattamento all'altro.
• Altri medicinali contenenti bupropione: l'associazione è controindicata perché aumenta l'esposizione complessiva e il rischio di convulsioni.
• Farmaci che abbassano la soglia convulsiva: alcuni antipsicotici, antidepressivi triciclici, tramadolo, teofillina, corticosteroidi sistemici, alcuni antibiotici chinolonici e alcuni antistaminici sedativi possono aumentare il rischio convulsivo.
• Levodopa e amantadina: possono aumentare la probabilità di effetti indesiderati sul sistema nervoso centrale quando assunte con bupropione.
• Inibitori del CYP2D6: il bupropione inibisce questo enzima e può aumentare l'esposizione a medicinali che ne sono substrati, tra cui alcuni antidepressivi, antipsicotici, beta-bloccanti e antiaritmici. Può essere necessario modificare la terapia concomitante.
• Induttori o inibitori degli enzimi epatici: possono modificare i livelli di bupropione o dei suoi metaboliti; tra gli esempi da valutare figurano carbamazepina, fenitoina, fenobarbital e alcuni medicinali che inibiscono il metabolismo.
• Alcol: è opportuno limitarne o evitarne l'assunzione secondo il consiglio medico. L'abuso e soprattutto la sospensione improvvisa in una persona dipendente possono aumentare il rischio convulsivo.
• Nicotina e terapia sostitutiva: l'associazione con cerotti o altre formulazioni di nicotina può essere prevista in determinati programmi antifumo, ma richiede controllo della pressione arteriosa e valutazione delle condizioni cliniche.
• Altri stimolanti: farmaci o sostanze che aumentano l'attivazione del sistema nervoso centrale possono aggravare insonnia, agitazione, aumento pressorio o rischio convulsivo.

L'elenco non è esaustivo. L'importanza clinica di ciascuna interazione dipende dal medicinale, dalla dose e dalle caratteristiche del paziente.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

Gravidanza

L'impiego in gravidanza richiede una valutazione individuale del rapporto tra benefici e rischi. I dati disponibili non permettono di considerare il bupropione automaticamente sicuro in tutte le fasi della gravidanza. Il medico deve valutare la gravità della condizione da trattare, le alternative disponibili e i possibili rischi dell'interruzione o della mancata cura.

Per la cessazione del fumo in gravidanza sono prioritari il supporto comportamentale e un programma concordato con i professionisti sanitari; un eventuale trattamento farmacologico deve essere deciso caso per caso.

Allattamento

Il bupropione e i suoi metaboliti possono passare nel latte materno. La decisione di utilizzare il farmaco durante l'allattamento deve considerare il beneficio per la madre, le alternative terapeutiche e i possibili effetti sul lattante. Occorre rivolgersi al medico prima di iniziare o proseguire il trattamento; non interrompere autonomamente né il farmaco né l'allattamento.

EFFETTI COLLATERALI

Gli effetti indesiderati dipendono dalla dose, dalla formulazione e dalla sensibilità individuale. Non tutte le persone li manifestano.

Effetti indesiderati comuni o frequenti

• Insonnia, difficoltà ad addormentarsi o sonno disturbato.
• Secchezza della bocca.
• Cefalea.
• Nausea e talvolta vomito.
• Agitazione, ansia o nervosismo.
• Tremore.
• Vertigini.
• Sudorazione.
• Stipsi e altri disturbi gastrointestinali.
• Riduzione dell'appetito.

Altri effetti possibili

• Aumento della pressione arteriosa e, in alcuni casi, palpitazioni.
• Eruzioni cutanee, prurito o reazioni di ipersensibilità.
• Acufeni o disturbi della vista.
• Difficoltà di concentrazione o alterazioni del gusto.
• Alterazioni dell'umore; nei soggetti predisposti, mania o ipomania.
• Disfunzione sessuale, meno caratteristica rispetto ad alcuni antidepressivi serotoninergici, ma comunque possibile.

Effetti indesiderati gravi

• Convulsioni: evento raro ma clinicamente importante, il cui rischio aumenta con la dose e con fattori predisponenti.
• Reazioni allergiche gravi: gonfiore del volto o della gola, difficoltà respiratoria o reazioni cutanee estese.
• Sintomi psichiatrici importanti: idee suicidarie, grave agitazione, comportamento insolito o sintomi maniacali.
• Ipertensione significativa: soprattutto in presenza di fattori predisponenti o di associazioni farmacologiche.

In presenza di convulsioni, difficoltà respiratoria, gonfiore della lingua o della gola o altri sintomi gravi, è necessario richiedere assistenza medica urgente. Per effetti persistenti o fastidiosi, rivolgersi al medico senza modificare autonomamente la dose.

CURIOSITÀ

• Una storia iniziata negli anni Settanta: il bupropione fu sviluppato dall'azienda Burroughs Wellcome, successivamente entrata a far parte di GlaxoSmithKline. Il brevetto risale agli anni Settanta.
• Un antidepressivo con un profilo diverso: negli Stati Uniti il medicinale fu commercializzato inizialmente nel 1985 per la depressione, ma venne ritirato dopo segnalazioni di convulsioni. Fu reintrodotto nel 1989 con nuove condizioni d'impiego e maggiore attenzione alla dose e ai fattori di rischio.
• Dalla depressione alla cessazione del fumo: nel 1997 negli Stati Uniti il bupropione ottenne l'approvazione per aiutare a smettere di fumare, con la denominazione commerciale Zyban.
• Un nome precedente: nella letteratura e in alcuni documenti storici il bupropione è chiamato anche amfebutamone.
• Formulazioni differenti: lo sviluppo di formulazioni a rilascio modificato ha permesso di ridurre la frequenza delle somministrazioni rispetto alle prime formulazioni a rilascio immediato. La modalità di rilascio rimane importante per la sicurezza: le compresse a rilascio modificato non devono essere frantumate o masticate.

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• Antidepressivi

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Antidepressivi triciclici	Amitriptilina (Laroxyl, Triptizol)  • Clomipramina (Anafranil)  • Imipramina (Tofranil)  • Nortriptilina (Noritren)  • Trimipramina (Surmontil)
SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina)	Citalopram (Elopram, Seropram)  • Escitalopram (Cipralex, Entact)  • Fluoxetina (Prozac, Fluoxeren)  • Fluvoxamina (Dumirox, Fevarin, Maveral)  • Paroxetina (Dropaxin, Eutimil, Daparox compresse, Daparox gocce, Sereupin, Seroxat, Stiliden gocce)  • Sertralina (Zoloft)
SNRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina)	Duloxetina (Cymbalta, Xeristar)  • Venlafaxina (Efexor, Faxine, Zarelis)
NaRI (inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina)	Reboxetina (Edronax)  • Maprotilina (Ludiomil)
SARI (inibitori della ricaptazione della serotonina/antagonisti della serotonina)	Trazodone (Trittico)
NDRI (inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della dopamina)	Bupropione (Elontril, Wellbutrin)
NDDI (disinibitori della dopamina e noradrenalina) : potenzia la fuoriuscita della dopamina e della noradrenalina	Agomelatina (Thymanax, Valdoxan)
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Altri	5-idrossitriptofano (Tript-OH)  • Ademetionina (Samyr 200 mg, Samyr 400 mg)  • Iperico (Nervaxon, Quiens)